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Los servicios médicos se ofrecerán a través de la red de
proveedores INTERNATIONAL MEDICAL CARD, un sistema de LIBRE SELECCIÓN.
Para los demás servicios de esta cubierta, el suscriptor acudirá a los proveedores
bajo contrato incluidos en el directorio de proveedores donde sólo pagará el deducible
o coaseguro aplicable. Cuando no haya
el servicio por no tener proveedor o éste haber cancelado los servicios en esa área,
el plan se compromete a reembolsar los gastos del suscriptor menos el deducible
que aplique según la especialidad del médico.
SERVICIOS DE HOSPITALIZACION
Se cubrirán los siguientes servicios de hospital:
• Habitación
semiprivada, hasta 365 días. (deducible $75.00).
• Uso de Unidades
de cuidados intensivos y coronaria.
• Habitación
de aislamiento.
• Uso de Sala
de operaciones, y recuperación ; oxígeno, yeso, material quirúrgico y cualquier
otro material curativo disponible en el hospital.
• Uso de sala
de partos y de recién nacidos: Esterilización.
• Servicio de
pediatría en el “nursery”, incluyendo circuncisión y dilatación.
• Anestesia y
su administración .
• Sangre y plasma,Exámenes
patológicos.
• Pruebas de
Laboratorio Clínico.
• Rayos X, electrocardiogramas,
sonogramas.
• Terapia respiratoria,
Oxigeno.
• Radioterapia,
cobalto y radio-isótopo.
• Trasplante
de Organo (-a traves de First Medical- Hasta $ 500,000 por persona por vida).
• Reconstrucción
del seno, en la cual se llevará a cabo la mastectomía, asi como cubierta para la
reconstrucción del otro seno, para producir una apariencia simétrica, las prótesis
y la complicaciones física que surjan en todas las etapas de la mastectomía. (Requiere
pre-autorización y recomendación médica).
• Ginecomastía(cirugía
del seno crecido del hombre).
• Prueba Cernimiento
Auditivo Neonatal (Ley 311 del 19 de Septiembre de 2003).
• Cirugías cerebrovasculares,
neurológicas y cardiovasculares.
• Servicio general
de enfermeras provistos por el hospital.
• Medicamentos
y Alimentos, incluyendo dietas especiales provistas por el hospital.
• Marcapasos,
Válvulas, Stent.
• Procedimientos
diagnósticos cardiovasculares invasivos.
• Pruebas de
tomografía computarizada y medicina nuclear.
• Pruebas de
gases arteriales.
• Cirugías y
servicios medico-quirúrgicos durante periodos de hospitalización.
• Hospitalización
por condiciones mentales.(365 días $75.00 deducible).
• Tratamientos
por condiciones mentales por trastornos relacionados a sustancias controladas. (una
detox completa por año contrato) (45 días por año contrato).
• Servicios para
el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.(S.I.D.A.) y HIV.
• Servicios de
Ambulancia Aérea. (Aplican los protocolos, una por año contrato).
• Cualquier otro
servicio que no esté expresamente excluído y aceptado en la cubierta.
• Medicamento
para el virus sincitial respiratorio. (RVS) (Aplican los protocolos).
• Servicios de
ambulancia terrestre.
• Servicios fuera
de Puerto Rico para pensionados residentes en los Estados Unidos. El plan médico
pagará al suscriptor por gastos incurridos por servicios cubiertos a base de las
cantidades que el plan hubiere pagado a un proveedor participante por los servicios
prestados. Este beneficio será a base
de reembolso o mediante coordinación de beneficios.
SERVICIOS MEDICO-AMBULATORIOS
Se ofrecerán los siguientes servicios médico-ambulatorios:
• Consultas,
curaciones, exámenes y tratamientos médicos con médicos generalistas ($7.00 deducible),
médicos de familia ($8.00 deducible).
• Consultas,
exámenes y tratamientos con médicos Especialistas ($10.00), ($15.00) Sub-especialistas,
Sicólogos $10.00 y Trabajador Social $7.00.
• Cirugía en
forma ambulatoria (hasta un día hospitalización) deducible $50.00).
• Pruebas de
Rayos X y laboratorio clínico, ordenadas por médicos (coaseguro 20%).
• Hospitalización
parcial en hospitales siquiatricos o centros diurnos independientes con servicios
de siquiatras, sicólogos o trabajadores sociales. ($50.00 de copago por cada período
de hospitalización parcial).
• Visitas para
tratamiento por condiciones mentales, en la oficina del médico incluyendo evaluaciones
siquiátricas individuales, de conjunto o en grupo por siquiatras, sicólogos o trabajadores
sociales (deducible según la especialidad).
• Visitas y servicios
por transtornos relacionados al uso de
sustancias controladas (hasta 20 por año contrato, deducible según la especialidad).
• Maternidad,
los servicios pre y postnatales (con obstetras).
• Visitas para
el cuidado preventivo del recién nacido durante su primer año de vida del niño.
(una (1) visita por mes).
• Vacunas (hasta
los 18 años-copago $5.00 por vacuna).
• Servicios de
nutricionistas (seis visitas por año contrato deducible $ 7.00 ).
• Examen de la
vista(incluyendo refracción). - copago $10.00
• Tratamientos
para cáncer incluyendo radioterapia, quimioterapia, cobalto, y radioisótopos (coaseguro
10%).
• Fisioterapia,
los servicios estarán cubiertos si están relacionados con una condición médica,
enfermedad o lesión cubierta por el Plan Médico. (30 terapias por condición-copago
$5.00 ).
• Terapia respiratoria
- $5.00 copago).
• Litotripcia
( 20% coaseguro; una por año contrato).*
• Pruebas de
alergia y vacunas (coaseguro 30%).
• Electroencefalograma
(coaseguro 30%).
• Sonogramas
(coaseguro 20%).
• Tomografía
computadorizada (coaseguro 30%).*
• Pruebas de
esfuerzo físico, electromíogramas. (coaseguro 30%).
• Pruebas de
medicina nuclear (coaseguro 30%- una
por región anatómica).*
• Endoscopia,
parascopia y colonoscopia (coaseguro 20%).
• Procedimientos
cardiovasculares no invasivos (coaseguro 20%). *
• Pruebas Especializadas
como: (una prueba de cada una de estas por año contrato-Coaseguo de un 30%).*
“nuclear magnetic resonance”;
“positron emission tomography(PET)”; “ambulatory blood pressure monitoring”; “esophageal
ph monitoring”; “topographic brain mapping”; “single photon emission computed tomography
(SPECT)”; “24 hour EEG monitoring”; “ esophagic manometry”; “color flow doppler”.
**
• Examen médico
completo para el mantenimiento de salud, que incluya exámenes de laboratorio y pruebas
de todo aquello que el médico considere indicado, considerando la edad y la condición
física del suscriptor. (uno por año contrato, copago según la especialidad)
• Evaluaciones
audiológicas dentro del cuidado de seguimiento del niño conforme a la ley 311 de
19 de diciembre de 2003.
• Tratamiento
de Inmunodeficiencia Adquirida(SIDA-VIH).
• Esterilizaciones
y Vasectomía.
• Servicio de
ambulancia terrestre. ($80 por viaje).
• Servicios de
ambulancia aérea. (Aplican los protocolos, una por año contrato).
• Cirugías y
servicios con Rayos Láser(excepto los servicios de cirugía para corregir la condición
de miopía, astigmatismo o hipermetropía o la Keratotomía radial o keratoplastía
lamelar con rayos láser.)
• Cualquier otro
servicio que no esté expresamente excluído y aceptado en la cubierta.
• Beneficio de
Medicamentos : Mediante el uso de una tarjeta de Medicamentos nuestros suscriptores
tendrán el beneficio de adquirir medicinas aún cuando no hayan seleccionado una
cubierta de medicamentos. El suscriptor
y sus dependientes tendrán un beneficio máximo anual de $500.00 por contrato para
adquirir medicamentos. El mismo estará
limitado a un máximo de $ 40.00 por mes hasta agotar el beneficio máximo de $500.00. Este beneficio de $ 500 si no es utilizado
por el beneficiario, no será reembolsable, ni será accumulativo para su próximo
año de renovación.
El deducible que aplicará: 10% coaseguro en medicinas bioequivalentes,
20% de coaseguro en medicinas de marca “multisource”, 30% de coaseguro en medicinas
de marca “single source”. Se cubrirán
los medicamentos bajo los parametros de la cubierta 9.1.
• Visitas al
podiatra y cirugías ($ 15.00 deducible
por visita).
• Visitas al
quiropráctico ($ 15.00 deducible por visita).
• Cuando el plan
no haya contratado un proveedor para este servicio, el plan pagará el total del
gasto incurrido por el suscriptor.
* Se requiere previa autorización del Plan Médico.
SERVICIOS DE EMERGENCIA
Los servicios de emergencia están disponibles las 24 horas
del día los 365 días del año. Se presume
que lo siguientes se consideran emergencias: Deducible $40.00
• Accidentes
traumáticos.
• Fracturas,
Dislocaciones, Heridas y Laceraciones.
• Cólicos renales
o hepáticos.
• Episodios de
angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencias coronarias.
• Embolias pulmonares,
Ataque agudo de asma bronquial.
• Dificultad
respiratoria, vómitos y diarreas severas con o sin deshidratación.
• Dolor abdominal
agudo.
• Convulsiones,
reacciones febriles persistente.
• Episodios neurológicos.
• Estado de shock
y coma de cualquier orden.
• Pérdida de
conocimiento o de obnubilación o desorientación súbita.
• Reacciones
alérgicas o de anafilaxia.
• Cuerpo extraños
en ojos, nariz u oído y otras cavidades naturales.
• Envenenamientos
por indigestión, inhalación.
• Hemorragias,
Quemaduras, Retención aguda de orina.
• Presencia súbita
de sangre en la orina con o sin olor.
• Retención aguda
de orina.
• Pérdida súbita
de la visión por cualquiera de los ojos o ambos.
• Dolor agudo
del pecho.
• Emergencias
de condiciones mentales.
• Otros de acuerdo
al protocolo establecido en servicios de emergencies.
SERVICIOS DENTALES POR UN CIRUJANO DENTISTA
(INCLUIDO)
Se proveerán solo los servicios dentales descritos a continuación:
Diagnóstico y Preventivo
D0150
Examen oral inicial
D0120
Examen oral periódico (uno cada 6 meses)
D0140
Examen oral Emergencia (por reporte)
Radiografías
D 0210
Serie completa de Radiografías Intraorales (una cada 3 años)
D 0220
Radiografías Periapical Intraoral (1 por año contrato)
D 0230
Radiografías Periapical adicional (hasta cinco por año contrato)
D 0270
Radiografías de Mordida (Cubierto)
D 0272
Radiografías de Mordida (1 set por año)
D 0330
Radiografía Panorámica - Examen de detección de cáncer de la cavidad oral (Una cada
3 meses pacientes de 30 años o más)
Códigos D0210 y D0330 uno es excluyente del otro.
Profilaxis Dentales
D 1110
Profilaxis - adulto (uno cada 6 meses 12 años en adelante)
D 1120
Profilaxis - niños (una cada 6 meses hasta los 12 años)
D 01203 Aplicación
de Fluoruro (menores de 19 años, una cada 6 meses)
Otros Servicios Preventivos
D 01351 Sellantes
de Fisura por diente (hasta los 14 años 20% de copago)*
Por diente por vida en premolares y molares permanentes.
D 01515 Mantenedores
de espacio (co- pago 20%).
Uno por área por vida, solo para molares desciduos que se
pierdan prematuramente.
Restaurativos (Amalgamas)
D 02140 Amalgama 1
- superficie permanente (20% de copago)
D 02150 Amalgama 2
- superficie permanente (20% de copago)
D 02160 Amalgama 3
- superficie permanente (20% de copago)
D 02161 Amalgama 4
ó más - superficie (20% de copago)
Resinas
D 02330 Resina (1)
una superficie (20% de copago)
D 02331 Resina (2)
dos superficie (20% de copago)
D 02332 Resina
(3) tres superficie (20% de copago)
D 02335 Resina
(4) cuatro superficie (20% de copago)*
Restauraciones Temporeras
D 02940 Restauración
sedativa (20% de copago)
Endodoncia
D 03220 Pulpotomía
(20% de copago)
D 03310 Endodoncia
anterior - permanente (20% de copago)
D 03320 Endodoncia
pre-molar (20% de copago)
D 03330 Endodoncia
en molares permanentes (20% co-pago)
Periodoncia
D 04220 Curetaje gingival
por cuadrante con reporte (20% de copago)
D 04910 Profilaxis
Periodontal (20% de copago)
Cirugía Oral
D 07120 Extracción
cada diente adicional (20% de copago)
D 07130 Extracción
de raíz expuesta (20% de copago)
D 07140 Extracción
sencilla
D 07210 Extracción
quirúrgica de dientes erupcionados la cual requiere colgajo
y remoción de hueso
(20% de copago)
D 07220 Remoción quirúrgica
de dientes impactados en tejido blando (20% de copago)
D 07230 Remoción
quirúrgica de dientes parcialmente impactados en tejido blando (20% de copago)
D 07240 Remoción quirúrgica
de dientes completamente impactados en hueso (20% de copago)
D 07250 Remoción de
raíces quirúrgicamente mediante remoción de hueso y colgajo (20% de copago)
D 07510 Incisión y
drenaje de abscesos en tejido blando (20% de copago)
Servicios Generales
D 09110 Paliativo
(20% co-pago)
D 09910 Aplicación
de desensitizante (20% de copago)
D 09930 Complicación
post-cirugía (20% de copago)
Quedan excluidos de cubierta los beneficios no expresamente
incluidos.
Para los siguientes servicios el médico someterá un informe
médico del servicio (s) al plan médico para la pre-autorización de los mismos. Estos servicios tendrán un 40% de coaseguro,
hasta un límite de $1,000.00 por cada una, por asegurado o suscriptor por año contrato.
D 05110 Dentadura completa
maxilar (40% de copago)*
D 05120 Dentadura completa
mandibular (40% de copago)*
D 05213 Dentadura parcial
maxilar (40% de copago)*
D 05214 Dentadura pacial
mandibular (40% de copago)*
D 05510 Reparación
de dentadura completa (40% de copago)*
D 05421 Ajuste Parcial
Maxilar (40% de copago)*
D 05422 Ajuste Parcial
Mandibular (40% de copago)*
D 05610 Reparar o reemplazar
gancho (40% de copago)*
D 05640 Reponer diente
parcial (40% de copago)*
Cualquier otro servicio que el médico entienda que es necesario
para los servicios aquí expresados con una preautorización del plan médico.
Trasplante de Órganos (INCLUIDO)
La entidad contratante pagará por los gastos relacionados
a trasplantes de órganos y tejidos que se detallan a continuación, cuando éstos
sean médicamente necesarios, médicamente apropiados para la condición del paciente
y siempre y cuando se realicen en las facilidades de trasplantes designadas por
el plan para ese propósito.
El pago de beneficios bajo esta cubierta de trasplante está
sujeto a que los servicios relacionados a dicho trasplante, incluyendo la evaluación
del paciente, sean previamente coordinados y pre-autorizados por la entidad contratante.
Beneficio Máximo por Vida por Persona Cubierta: $ 500,000.00
Tipos de Trasplante Cubiertos y Otros Servicios Relacionados
Órgano; piel; tejidos; huesos; córnea, (entre otros);
• Corazón
•
Corazón-pulmón
•
Riñón
• Pulmón (unilateral
o bilateral) •
Hígado
• Páncreas
•
Páncreas-riñón
•
Arterias o venas
Los beneficios cubiertos en relación a estos trasplantes
se cubren de la siguiente manera:
Recipiente: Se cubrirán los gastos directamente relacionados
con el procedimiento, incluyendo el cuidado post-quirúrgico y las drogas inmunosupresivas.
Obtención de órganos: Se cubrirán los gastos relacionados
a la obtención de los órganos a utilizarse en el trasplante cubierto.
Transportación y gastos de comida y alojamiento: Se cubrirán
los gastos de transportación desde y hasta el lugar de la cirugía para el paciente
y un acompañante (dos acompañantes en caso de un menor de edad) y los gastos de
comida y alojamiento a razón de ciento cincuenta dólares ($150.00) diarios para
el paciente y un acompañante y doscientos dólares ($200.00) diarios para el paciente
y dos acompañantes (en caso de un menor de edad).
Se establece un límite de diez mil dólares ($10,000.00) para cubrir todos
estos gastos.
Médula Ósea: Se cubren los transplantes
mediante donación o auto-donación (alogenecos, antólogos y sigeneicos).
Los gastos cubiertos para este trasplante son:
• Donación y
almacenaje de la médula ósea.
• Tratamiento
de quimioterapia o de radiación antes de efectuarse el trasplante.
• Cuidado ambulatorio
posterior al trasplante.
• Transportación
y gastos de comida y alojamiento – se cubrirán los gastos de transportación desde
y hasta el lugar de la cirugía para el paciente y un (1) acompañante (dos [2] acompañantes
en caso de un [1] menor de edad) y los gastos de comida y alojamiento a razón de
ciento cincuenta dólares ($150.00) diarios para el paciente y un (1) acompañante
(dos [2] acompañantes en caso de un [1] menor de edad).
Se establece un límite de diez mil dólares ($10,000.00) para cubrir todos
estos gastos.
Limitaciones y Exclusiones en la Cubierta de Trasplantes
Esta cubierta excluye los siguientes gastos:
• Trasplantes
experimentales o investigativos o que no sean de efectividad médica comprobada.
• Todos aquellos
servicios y beneficios excluidos de la cubierta básica o de la cubierta de Gastos
Médicos Mayores aplican a esta cubierta, excepto aquellos servicios que se mencionan
específicamente como servicios cubiertos.
• Trasplantes
realizados fuera de las facilidades designadas por el plan para ese propósito.
Facilidades para el Trasplante.
El plan deberá incluir una lista de las facilidades que tenga
disponible para la realización de los distintos tipos de trasplante.
Facilidades Disponibles para Trasplantes:
1. Hospital Auxilio Mutuo
2. Centro Médico
3. Centro Cardiovascular
del Caribe
4. Hospital San Jorge
5. Clínica Mayo, Jacksonville, Florida
6. Jackson Memorial
Hospital, Florida
7. Ochsner Clinic Foundation, New Orleans
8. Hospital Metodista de Dallas, Texas
PLAN DE VISION - I VISION INTERNATIONAL,
INC.
(INCLUIDO DENTRO DE LA CUBIERTA
BASICA)
1. ¿Qué Beneficios
Tengo?
EXAMEN COMPLETO DE LA VISTA Y ANALISIS VISUAL
Para Espejuelos o Lentes de Contacto.
$10.00 de Deducible. Un examen
cada doce meses.
MONTURAS *
Una monturas
de la colección Preferred cada doce
meses. - $ 18.00 de deducible.
LENTES:
Puede escoger lentes de visión Sencilla; o Bifocal ( FT.25
– FT.28) o Trifocal (7x25) $18.00 de Deducible.
LENTES DE CONTACTO
En vez de los espejuelos,
puede escoger un par de Lentes de contacto: Un par cada doce meses.
Blandos Diarios
$36.00 Deducible*
Blandos Extendidos
$36.00 Deducible*
Desechables (dos
cajas) $36.00
Deducible*
Medicamentes
necesarios $36.00
Deducible**
* Marca de fábrica
de lentes de contacto, que puede cambiar de vez en cuando, será determinado solamente
por I Vision International, Inc.
** Lentes de contacto
medicamentes necesarios son sujetos a ciertas condiciones y tienen que ser pre aprobados
por Ivision International, Inc.
CON UN DESCUENTO DE 20% DEL PRECIO REGULAR
Socios del Plan de Salud First Medical Health Plan, Inc.,
que son miembros de I Vision International, Inc., tienen otros servicios disponibles
como:
• Servicios
de laboratorio.
• Monturas Deportivas
• Espejuelos
de seguridad
• Gafas y monturas
de diseñadores.
• Lentes de
contacto tóricos o de color.
2. ¿Cómo
se reciben los beneficios?
1. Llamar un
Proveedor participante del Directorio que ha recibido, para verificar que su cubierta
esté activa.
2. Informarle
al Proveedor que es socio del plan
de visión de I Vision International, Inc.
3. Hacer cita
con el Proveedor. (Tener su tarjeta del plan a la mano al momento de hacer la llamada.)
4. Llevar la
tarjeta del Plan de Salud de First Medical Health Plan, Inc., cuando visite al proveedor.
• Las citas
son específicamente para usted. Notifique
al proveedor si necesita cancelar o cambiar la fecha de su cita.
• La autorización
obtenida por el Proveedor que usted
ha seleccionado se puede usar solamente con este Proveedor y es válida por (30)
días a partir del día en
que usted hace su cita.
• Servicios
de emergencia no están cubiertos.
3. ¿ SOY
ELEGIBLE?
I Vision International tiene servicio informativo, con cero
costo por la llamada. Sólo tiene que
llamar al 1-888-655-6444 estamos dispuestos a contestar todas sus preguntas acerca
de los servicios que ha recibido, o ha de recibir.
Recuerde solicitar la literatura de esta cubierta para obtener mayor información de los beneficios
cubiertos y proveedores participantes.
Programa de Ayuda al Suscriptor (Incluído)
E l programa de Ayuda al suscriptor que se ofrecerá a través
de INSPIRA para los suscriptores de gobierno de First Medical, Inc. son:
Consejería Psicológica a empleados y dependientes:
• Servicios clínicos
directos de consejería y terapia ambulatoria breve a empleados y familiares.
Manejo de Utilización:
• Seguimiento
a los pacientes que requieran tratamientos mas allá que los que por la necesidad
médica puedan requerir estos en hospitales
y otros proveedores psiquiátricos para asegurar una utilización de servicios adecuada
y mediante el cual podamos controlar costos al plan médico.
INSPIRA, se encargará de ofrecer la continuidad de cuidado
de los asegurados que sean dados de
alta de los servicios de Hospitalización Parcial o Tradicional.
Para esto requerirá que todo
asegurado de First Medical que sea dado de alta de Hospital Parcial o Tradicional
reciba fecha de cita ambulatoria dentro de la Red de Proveedores de INSPIRA y que
el proveedor de Hospital Parcial o Tradicional someta el Plan de Tratamiento de
Seguimiento y Plan de Alta del paciente para su aprobación al alta.
SERVICIOS DEL PAE OFRECIDOS A FIRST MEDICAL PARA EMPLEADOS
DEL GOBIERNO.
1. Servicios
clínicos* directos:
Tres (3) visitas ambulatorias para evaluación consejería,
apoyo, orientación y terapia breve para problemas, tales como:
• Conflictos
interpersonales
• Dificultades
maritales o familiares
• Cambio
de vida como divorcio, nacimientos, relocalización
• Pérdidas
de seres queridos
• Angustias,
Tensión
• Estrés
laboral
• Asuntos
relacionados con relaciones de compañeros de trabajo
Con este fin, se identifican los problemas de los empleados
y sus familiares que ocasionan una disminución en la productividad en sus trabajos
y se les ofrecen citas para consulta y visitas con los profesionales de la salud
mental de INSPIRA. El equipo multidisciplinario
de INSPIRA ofrecerá a los beneficiarios hasta un máximo de tres (3) sesiones para
el empleado y su familia.
A través de un enfoque preventivo podemos identificar tempranamente
problemas que, de no atenderse a tiempo, puedan resultar en una disminución en la
productividad del empleado que está pasando por una situación de crisis personal.
Estos servicios se ofrecen bajo el concepto de LIBRE ACCESO
cara a cara, personalmente, en nuestras oficinas en la Ave. Hostos, en la Torre
de Auxilio Mutuo, Bayamón y Caguas o a través de nuestra red de proveedores en la
isla. Todos nuestros servicios están
disponibles para ser ofrecidos inmediatamente.
Cualquier Hospitalización tradicional psiquiátrica se
referirá a los hospitales de First Medical.
2. Intervención en crisis:
INSPIRA ofrecerá servicios de intervención en crisis a las
agencias participantes para lidiar con eventos catastróficos o traumáticos en el
trabajo tales como: asaltos, intentos suicida, muertes en el lugar del trabajo,
violencia, conflicto laboral, cierre de operaciones y otros. Al momento de ocurrir
tales eventos INSPIRA asignará personal clínico para ofrecer apoyo necesario a la
agencia.
3. Plan de Orientación:
En las primeras semanas post contratación se realizan diversas
actividades para que las agencias conozcan y sepan como hacer uso adecuado de los
servicios que ofrece el programa y se reconozcan sus beneficios.
Se distribuye material escrito y se celebran reuniones de orientación con
los empleados y el personal gerencial.
Se hace especial énfasis en el carácter de absoluta confidencialidad de este servicio.
BENEFICIO ADICIONAL DENTRO DE LA CUBIERTA BASICA
Servicio de Rehabilitación (incluido)
En Puerto Rico existe una gran necesidad de servicios de
rehabilitación debido a los avances de la medicina moderna.
Con el propósito de mejorar los servicios a nuestros suscriptores
First Medical Health Plan, Inc. incluye dentro de sus cubiertas los servicios de
rehabilitación comprensiva a todas las personas interesadas a través de METRO HEALTH
EXTENDED CARE y sus facilidades en la carr. #3 Km. 32.0 Barrio Mameyes en Luquillo.
PACIENTES QUE PUEDEN RECIBIR DICHOS SERVICIOS, SON LOS
SIGUIENTES:
1. Pacientes
traumas múltiples
5. Síndrome
Guillán Barré
2. CVA (Derrames)
6.
Fracturas Múltiples
3. Trauma Cerebral
7.
Manejo Amputaciones
4. Lesiones
Cordón Espinal
LOS SERVICIOS PROFESIONALES A OFRECERSE EN ESTA INSTITUCIÓN
SON LOS SIGUIENTES:
1. Terapia Física
6. Dietista
2. Terapia Ocupacional
7.
Trabajo Médico Social
3. Terapia De
Habla
8. Consultas Internistas
4. Terapia Recreativa
9.
Consultas a Fisiatras
5. Enfermería,
Consultas a Pediatras
Estos servicios se ofrecerán a través de la integración de
este equipo interdisciplinario de profesionales de salud que vigilará y garantizará
el cumplimiento de las necesidades de nuestros suscriptores.
Esta cubierta estará limitada a un máximo de 100 días y aplicará
un deducible de $15 por día. El deducible
máximo por el periodo de hospitalización no excederá de $150.00.
Si durante el tiempo establecido no se han cumplido totalmente
con todas las metas establecidas, se discutirá el caso para ver si objetivamente
tiene el potencial de alcanzar dichas metas o si ha llegado a una estabilidad de
la condición: para determinar extender el período de rehabilitación o dar de alta
al paciente. De extender el período
de rehabilitación no será por más de (80) días por año contrato.
Exclusiones del Servicio De Rehabilitación:
1. Accidentes
por ACCA.
4. Accidentes antes de Cubierta.
2. Accidentes
por el Fondo del Seguro del Estado.
5.
Servicios de Custodia.
3. Condiciones
pre-existentes (diagnóstico antes de Cubierta).
6. No cubre
personas de 65 años o más.
CUBIERTAS OPCIONALES
CUBIERTA DE MEDICINAS OPCIONALES
Las cubiertas de medicinas estarán disponibles de forma Mandatoria
a todos los empleados, pensionados y sus dependientes.
El empleado o pensionado podrá escoger entre:
Alternativa I
(beneficio máximo anual de $1,500.00
por suscriptor)
Alternativa II
(sin máximo anual) por un costo adicional.
La cubierta que escoja el suscriptor principal será igual
a la que tendrán disponibles sus dependientes directos y dependientes opcionales.
Definiciones
• Coaseguro:
Por ciento de los costos establecidos que pagará la persona directamente a la farmacia
al momento de recibir los servicios.
• Farmacia:
Institución legalmente autorizada por las autoridades correspondientes para prestar
servicios de farmacia.
• Farmacia
Participante: Farmacia legalmente autorizada por las autoridades correspondientes,
que haya firmado contrato con el plan para ofrecer servicios de farmacia a los asegurados.
• Farmacia
no Participante: Farmacia que no haya firmado contrato con el plan
para prestar servicios de farmacia.
• Marca Registrada:
Medicinas que se ofrecen al público bajo un nombre comercial o de fábrica.
• Medicamento:
(a) cualquier sustancia que por ley federal se requiera que su etiqueta indique
la frase “Caution: Federal Law Prohibits Dispensing Without Prescription”
y (b) insulina.
• Medicamentos
Bioequivalente: Aquellos medicamentos que contienen los mismos ingredientes
activos y son idénticos en sus potencias, forma de dosificación, vías de administración,
biodisponibilidad y se consideran terapéuticamente equivalentes al medicamento de
marca registrada.
• Médico
Autorizado – Médico que cumpla con las leyes establecidas para ejercer
la práctica de medicina en Puerto Rico.
• Multiple
Source Brand : Medicamento de marca que es distribuido por más de un
manufacturero y el cual tiene además un bioequivalente disponible.
• Receta:Solicitud
por escrito de medicinas, hecha por un médico cirujano o cirujano dentista legalmente
autorizado a efectuar dicha solicitud en el curso ordinario de su práctica profesional.
• Repeticiones
(Refill): Receta de medicamentos que se debe repetir por indicaciones
escritas del médico cirujano.
• Single
Source Brand: Medicamento de marca comercializado o vendido por un
solo laboratorio o manufacturero
El plan provee este beneficio para el pago de medicinas recetadas
por un médico, que sean aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA
por sus siglas en ingles y adquiridas por una persona asegurada y que sean preparadas
y despachadas por un farmacéutico autorizado en una farmacia participante.
El plan se reserva el derecho a requerir preautorización para algunos medicamentos
para los cuales se requiere evaluar necesidad médica, con el propósito de velar
por el cuidado de la salud de la persona asegurado.
Además, se reserva el derecho de limitar el despacho de algunos medicamentos
conforme a las recomendaciones del manufacturero y siguiendo las precauciones de
FDA.
El beneficio, requiere que la persona asegurada reciba los
medicamentos bioequivalentes como primera opción. Si el medicamento no tiene bioequivalente
o el médico requiere en la receta el de marca, a la persona asegurada se le despacha
el de marca y pagará el copago del medicamento de marca.
Si habiendo un medicamento bioequivalente disponible en el mercado, la persona
prefiere que se le despache de marca, la misma será responsable de pagar la diferencia
entre el costo del medicamento de marca y el bioequivalente, además del copago del
medicamento de marca.
9.1 Cubierta de Medicamentos
(Limite Anual de $1,500 por suscriptor)
• La cantidad
despachada será estrictamente la que prescriba un facultativo con licencia para
recetar medicamentos legalmente autorizado a efectuar dicha solicitud en el curso
ordinario de su práctica profesional.
De surgir duda en la dosis prescrita la farmacia deberá hacer consulta con el facultativo.
• Treinta (30)
días de medicación para las drogas psicoterapéuticas.
• Treinta (30)
días de medicación para las vitaminas prenatales con leyenda, no tienen repeticiones.
• En los medicamentos
de mantenimiento el despacho será de treinta (30) días de medicación por vez y para
éstos se cubrirán repeticiones autorizadas por escrito hasta tres (3).
Medicamentos de mantenimientos son los siguientes:
-
Anti Parkinson
-
Antidepresivos
-
Antimicóticos
-
Estabilizadores de ánimo y ansioliticos
-
Alzheimers
-
Terapia Respiratoraia
(Beta agonistas, anticolinérgicos, xantinas, cromolyn, esteroides inhalados, simpatomiméticos)
-
Cardiovascular (digital
y derivados, vasodilatadores, agentes
antiarrítmicos, beta- bloqueadores, bloqueadores del canal de calcio , etc,)
-
Diuréticos
-
Agentes Hipoglicémicos
-
Medicamentos para diabetes
-
Hormonas de Sexo
-
Tiroide y sus derivados
-
Antitiroides
-
Sinusitis y asma
-
Osteoporosis(ej.Evista,
fosamax o relacionados)
-
Antihiperlipidémicos
-
Reguladores de calcio(calcitonina,
etidronate)
-
Nitroglicerina
-
Anticonvulsivos
-
Antiartríticos
-
Medicamentos para condiciones de gastritis, úlcera y hernia
-
Medicamentos para el
tratamiento de adicción a sustancias controladas y alcoholismo.
-
Medicamentos para HIV/SIDA
-
Glaucoma
-
Anticoagulantes
-
Antiplaquetarios
-
Antinflamatorios no esteroides
-
Agentes gastrointestinal para condiciones inflamatorias del colon.
-
Agentes y tratamientos para cáncer (en la oficina del Médico)
-
Antimofilico(en hospitalización)
-
Tratamiento para anemia
-
Medicamento nuevos que no son experimentales
-
Anti RhO(D)
-
Otros medicamentos no
excluidos de la cubierta
Copagos
• 10% en Medicamento
bioequivalente por medicamento.
• 20% en Medicamento
de marca multisource por medicamento.
• 30% en Medicamento
de marca single source por medicamento
• Máximo anual
de $1,500.00 por asegurado
• El plan médico
instruirá a sus proveedores de farmacia que notifique al suscriptor la cantidad
utilizada en medicamentos
Medicamentos Cubiertos
• Medicamentos
que posean la leyenda federal Caution: Federal Law Prohibits Dispensing Without
Prescription.
• Medicinas
compuestas en las cuales, por lo menos, un ingrediente posee la leyenda federal
• Vitaminas
prenatales
• Medicamentos
de mantenimientos
• Insulina
• Medicamentos
inyectables
• Quimioterapias
Inyectables y agentes inmunosupresores requieren preautorización previo al despacho
• Quimioterapias
orales
• Vacunas y
agentes inmunizantes con leyenda federal para usar en oficina de médicos
• Drogas sicoterapéuticas
(tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, productos de litio, otros)
• Anti RHO (D)
• Medicamentos
bioequivalentes aceptados por la FDA, se cubrirán bajo los mismos términos y condiciones
de la categoría terapéutica a la cual corresponda.
Exclusiones
-
Medicamentos sin leyenda federal (over the counter), excepto insulina.
-
Contraceptivos, sea medicación
o dispositivo, sin importar su uso, ni Levonorgestrel.
-
Globulina inmune, suero
biológico, sangre, plasma sanguíneo o sustancias relacionadas(esto se cubre en hospitalización)
-
Dispositivos o aparatos terapéuticos, incluye agujas, jeringuillas, prendas de
soporte y otras sustancias no médicas, indistintamente de su uso.
-
Vitaminas y suplementos vitamícos, que no sean vitaminas prenatales
-
Drogas anabólicas
-
Medicamentos para eliminar
el hábito de fumar
-
Cargos por la administración
de drogas recetadas o inyección de un medicamento.
-
Repeticiones de recetas,
excepto para los medicamentos de mantenimiento cubiertos.
-
Medicamentos para el tratamiento de impotencia
-
Medicinas para la infertilidad,
no importa su uso
-
Anoréxicos (cualquier
medicamento utilizado con el propósito de bajar de peso).
-
Agentes esclerosan tez, Medicamentos para el tratamiento de acné, no importa
su uso.
-
Minoxidil en todas sus formas, incluye Rogaine
-
Medicinas con fines de
embellecimiento o cosmético.
-
Escabicidas y pediculicidas
-
Hormonas de crecimiento
-
Drogas recetadas que puedan ser obtenidas sin costo bajo programa locales, estatales
o federales u otro programa.
-
Drogas o tratamientos
experimentales o drogas con leyenda:
“Precaución - limitada por la Ley Federal
para usos de investigación”. No obstante,
si un asegurado sufre una enfermedad que amenace su vida, para la cual no exista
un tratamiento efectivo, aprobado por las agencias estatales y federales correspondientes,
cuando el asegurado sea elegible para participar en un estudio de tratamiento autorizado
y brindado por una entidad o profesional de la salud bonafide, de acuerdo con las
disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que
la participación del asegurado en el estudio le ofrezca a éste un beneficio potencial
y siempre que la participación del asegurado en el estudio entienda que la participación
del paciente es apropiada o el médico que refiere al estudio entienda que la participación
del paciente es apropiada o el paciente provea al plan médico evidencia de que su
participación es apropiada, el plan médico costeará los gastos médicos rutinarios
del paciente. No serán gastos médicos
rutinarios del paciente los gastos relacionados con el estudio, ni los exámenes
administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente
deben ser pagados por la entidad que lleva a cabo el estudio.
-
Medicinas que tienen que ser tomadas o administradas en dosis completas o parciales,
mientras el asegurado esté hospitalizado o en un hogar de convalecencia, sanatorio,
facilidad de cuidado extendido o cualquier institución similar, en la cual en sus
premisas se le permite operar una facilidad para dar medicinas o productos farmacéuticos
o en el lugar que se prescriba u ordene.
9.2 Cubierta de Medicamentos
(Sin Limite Anual)
• La cantidad
despachada será estrictamente la que prescriba un facultativo con licencia para
recetar medicamentos legalmente autorizado a efectuar dicha solicitud en el curso
ordinario de su práctica profesional.
De surgir duda en la dosis prescrita la farmacia deberá hacer consulta con el facultativo.
• Treinta (30)
días de medicación para las drogas psicoterapéuticas.
• Treinta (30)
días de medicación para las vitaminas prenatales con leyenda, no tienen repeticiones.
• En los medicamentos
de mantenimiento el despacho será de treinta (30) días de medicación por vez y para
éstos se cubrirán repeticiones autorizadas por escrito hasta tres (3).
Medicamentos de mantenimientos son los siguientes:
-
Anti Parkinson
-
Antidepresivos
-
Antimicóticos
-
Estabilizadores de ánimo y ansioliticos
-
Alzheimers
-
Terapia Respiratoraia
(Beta agonistas, anticolinérgicos, xantinas, cromolyn, esteroides inhalados, simpatomiméticos)
-
Cardiovascular (digital
y derivados, vasodilatadores, agentes
antiarrítmicos, beta- bloqueadores, bloqueadores del canal de calcio , etc,)
-
Diuréticos
-
Agentes Hipoglicémicos
-
Medicamentos para diabetes
-
Hormonas de Sexo
-
Tiroide y sus derivados
-
Antitiroides
-
Sinusitis y asma
-
Osteoporosis(ej.Evista,
fosamax o relacionados)
-
Antihiperlipidémicos
-
Reguladores de calcio(calcitonina, etidronate)
-
Nitroglicerina
-
Anticonvulsivos
-
Antiartríticos
-
Medicamentos para condiciones de gastritis, úlcera y hernia
-
Medicamentos para el tratamiento de adicción a sustancias controladas y alcoholismo.
-
Medicamentos para HIV/SIDA
-
Glaucoma
-
Anticoagulantes
-
Antiplaquetarios
-
Antinflamatorios no esteroides
-
Agentes gastrointestinal para condiciones inflamatorias del colon.
-
Agentes y tratamientos
para cáncer (en la oficina del Médico)
-
Antimofilico(en hospitalización)
-
Tratamiento para anemia
-
Medicamento nuevos que no son experimentales
-
Anti RhO(D)
-
Otros medicamentos no excluidos de la cubierta
Copagos
• 10% en Medicamento
bioequivalente hasta un máximo de $5.00 por medicamento.
• 20% en Medicamento
de marca multisource hasta un máximo de $15.00 por medicamento.
• 30% en Medicamento
de marca single source hasta un máximo de $20.00 por medicamento
Medicamentos Cubiertos
• Medicamentos
que posean la leyenda federal Caution: Federal Law Prohibits Dispensing Without
Prescription.
• Medicinas compuestas
en las cuales, por lo menos, un ingrediente posee la leyenda federal
• Vitaminas prenatales
• Medicamentos
de mantenimientos
• Insulina
• Medicamentos
inyectables
• Quimioterapias
Inyectables y agentes inmunosupresores requieren preautorización previo al despacho
• Quimioterapias
orales
• Vacunas y agentes
inmunizantes con leyenda federal para usar en oficina de médicos
• Drogas sicoterapéuticas
(tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, productos de litio, otros)
• Anti RHO (D)
• Medicamentos
bioequivalentes aceptados por la FDA, se cubrirán bajo los mismos términos y condiciones
de la categoría terapéutica a la cual corresponda.
Exclusiones
-
Medicamentos sin leyenda
federal (over the counter), excepto insulina.
-
Contraceptivos, sea medicación
o dispositivo, sin importar su uso, ni Levonorgestrel.
-
Globulina inmune, suero biológico, sangre, plasma sanguíneo o sustancias relacionadas(esto
se cubre en hospitalización)
-
Dispositivos o aparatos
terapéuticos, incluye agujas, jeringuillas, prendas de soporte y otras sustancias
no médicas, indistintamente de su uso.
-
Vitaminas y suplementos
vitamícos, que no sean vitaminas prenatales
-
Drogas anabólicas
-
Medicamentos para eliminar el hábito de fumar
-
Cargos por la administración de drogas recetadas o inyección de un medicamento.
-
Repeticiones de recetas, excepto para los medicamentos de mantenimiento cubiertos.
-
Medicamentos para el tratamiento de impotencia
-
Medicinas para la infertilidad, no importa su uso
-
Anoréxicos (cualquier
medicamento utilizado con el propósito de bajar de peso).
-
Agentes esclerosan tez, Medicamentos para el tratamiento de acné, no importa
su uso.
-
Minoxidil en todas sus
formas, incluye Rogaine
-
Medicinas con fines de embellecimiento o cosmético.
-
Escabicidas y pediculicidas
-
Hormonas de crecimiento
-
Drogas recetadas que puedan ser obtenidas sin costo bajo programa locales, estatales
o federales u otro programa.
-
Drogas o tratamientos experimentales o drogas con leyenda:
“Precaución - limitada por la Ley
Federal para usos de investigación”.
No obstante, si un asegurado sufre una enfermedad que amenace su vida, para la cual
no exista un tratamiento efectivo, aprobado por las agencias estatales y federales
correspondientes, cuando el asegurado sea elegible para participar en un estudio
de tratamiento autorizado y brindado por una entidad o profesional de la salud bonafide,
de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento,
siempre que la participación del asegurado en el estudio le ofrezca a éste un beneficio
potencial y siempre que la participación del asegurado en el estudio entienda que
la participación del paciente es apropiada o el médico que refiere al estudio entienda
que la participación del paciente es apropiada o el paciente provea al plan médico
evidencia de que su participación es apropiada, el plan médico costeará los gastos
médicos rutinarios del paciente. No
serán gastos médicos rutinarios del paciente los gastos relacionados con el estudio,
ni los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los
gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleva a cabo el estudio.
-
Medicinas que tienen que ser tomadas o administradas en dosis completas o parciales,
mientras el asegurado esté hospitalizado o en un hogar de convalecencia, sanatorio,
facilidad de cuidado extendido o cualquier institución similar, en la cual en sus
premisas se le permite operar una facilidad para dar medicinas o productos farmacéuticos
o en el lugar que se prescriba u ordene.
CUBIERTA DE GASTOS MAYORES (OPCIONAL)
Plan de Beneficios Médico-Quirúrgicos, de Hospitalización
y Beneficios Complementarios para los Funcionarios, Empleados y Pensionados del
Estado Libre Asociado de Puerto Rico, sus Municipios e Instrumentalidades.
En consideración al pago de una prima adicional, se ampliará
la cubierta del contrato al cual se adhiere este endoso para proveer servicios de
ampliación de cubierta o gastos mayores, si está excluida en la cubierta básica,
de acuerdo con las disposiciones, condiciones, limitaciones y exclusiones que se
describen a continuación:
Beneficio Máximo
El Beneficio Máximo aplicable a esta cubierta es de $500,000,
por vida por cada persona asegurada.
El beneficio máximo estará limitado por los gastos que deberán ser cubiertos, ocasionados
por servicios médicos.
Deducibles
Las cantidades aplicables para la acumulación del copago
en efectivo y el 20% de los gastos médicos cubiertos se determinarán a base de las
tarifas establecidas para los gastos médicos cubiertos. La aseguradora pagará beneficios
por los cargos elegibles, siempre que los mismos sean incurridos como resultado
de enfermedad o lesión médicamente necesarios y practicados u ordenados por un Médico.
Los cargos elegibles serán considerados a base de las tarifas establecidas por la
aseguradora en Puerto Rico y, de no tener tarifas establecidas se pagará a base
de los Cargos Razonables y Acostumbrados del área donde se reciban los servicios. El pago por los servicios también podrá
ser dirigido directamente al proveedor que ofreció los servicios, siempre y cuando
se coordine de esta manera.
1. Deducible
en efectivo:
a.por persona-
$ 50 por año póliza
b.por familia- $ 150 por año póliza
2. Cada persona
asegurada será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20%
de los gastos médicos cubiertos.
3. Cada familia
asegurada será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20%
de los gastos médicos cubiertos.
Cualquier otro beneficio adicional a esta cubierta, la Entidad
Contratante proveerá el endoso y se hará formar parte de esta Cubierta.
Beneficios Cubiertos a través de Gastos Médicos Mayores:
-
Los servicios de cirugía para corregir la condición de miopía, astigmatismo o
hipermetropía o la keratotomía radial o keratoplastía lamelar con rayos láser, que
sea médicamente recomendable con más de 4 dioptrías e intolerancia a lentes de contactos,
serán incluidos en esta cubierta. Los
servicios se limitarán a una cantidad no menor de $1,250.00 por cada ojo, con un
coaseguro no mayor de un 20% del gasto incurrido por el asegurado, y se requiere
pre-autorización del plan.
-
Servicios de compra o alquiler de oxigeno y equipo necesario para su administración,
sillones de rueda o camas de posición y equipo de parálisis respiratoria, se requiere
pre autorización.
-
Servicios post hospitalarios.
-
Todos los servicios relacionados
en las cirugías cardiovasculares, neurológicas y cerebrovasculares no cubiertos
en la básica.
-
Prótesis, se requiere pre autorización
-
Servicios médicos y hospitalarios
de emergencia en los Estados Unidos y
a través del mundo.
-
Mamoplastias cuando sean médicamente necesarias y luego de preautorización del
plan, hasta $ 5,000.00 por vida, por persona.
-
Trasplante de Órganos
en exceso $500,000.00 de la básica, se cubrirán $30,000.00 adicionales.
-
Tratamiento dental de
quijada fracturada o por daños a dientes naturales incluyendo reemplazo de los mismos
dentro de los seis meses siguientes a un accidente.
-
Aparatos ortopédicos cubiertos con pre autorización.
-
Terapia física en exceso
de la cubierta básica.
-
Facilidades de enfermería diestra hasta un máximo de sesenta (60) días por año
póliza, se requiere pre autorización.
-
Litotripcia en exceso
básica hasta un máximo de $5,000.00 por ocurrencia.
-
Servicios de Hiperalimentación hasta
una máximo de $5,000.00 por año póliza
por persona asegurada.
-
Pruebas de audiometría y timpanometría por indicación médica.
-
Enfermeras privadas, en casos de pacientes hospitalizados cuya complejidad en
el tratamiento no puede ser provista por el hospital, siempre y cuando sean médicamente
necesarios y por recomendación del médico de cabecera.
Este servicio pagado no puede ser ofrecido por un miembro de la familia. Se requiere autorización del plan.
-
Terapia del habla, cuando
es ordenada por el médico de cabecera y prestados los servicios por un terapista
del habla licenciado. Hasta un máximo
de treinta (30) terapias o $ 1,000.00 lo que sea menos, por año póliza.
-
Asistente quirúrgico,
de ser médicamente necesario; con pre autorización.
-
Cirugía cosmética debido
a lesiones sufridas en un accidente mientras está asegurado bajo este beneficio,
pero sólo si el cuidado o tratamiento médico es prestado durante los primeros seis
(6) meses siguientes al accidente.
-
Deducibles de hospitalización $0.00 (Excepto por salas de emergencias que aplica
el deducible de la cubierta básica de $40.00).
-
Terapias de rehabilitación,
hasta un máximo de cien (100) días.
-
Cualquier otro beneficio
adicional a esta cubierta, la Entidad Contratante proveerá el endoso y se hará formar
parte de este Cubierta.
Exclusiones de Gastos Médicos Mayores
No se cubren bajo esta cubierta de Gastos Médicos Mayores:
a. Los servicios
excluidos en las Exclusiones y Limitaciones de la Cubierta Básica; que no estén
específicamente incluido en esta cubierta.
CUBIERTA SUPLEMENTARIA
AL MEDICARE
PLAN C
( bajo el pago de una tarifa adicional )
Para ser elegible a esta cubierta la persona deberá poseer
las partes A y B de Medicare. Esta
cubierta cubre los deducibles y coaseguros de las partes A y B del programa federal
de Medicare. El monto a cubrirse es
el que se estipula en la cubierta tipo C de dicho programa según establecida en
la regla 50 del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico.
Siempre que los servicios sean prestados por un proveedor participante o
por uno de nuestros centros clínicos los deducibles y coaseguros requeridos serán
pagados por la organización a base de los cargos aceptados y aprobados por Medicare. Para obtener los servicios, el suscriptor
deberá presentar ambas tarjetas; la de medicare y la de la organización.
SEGURO DE VIDA
Y DE INCAPACIDAD
(A través de UNIVERSAL LIFE INSURANCE)
Para ser elegible la persona tiene que ser menor de 65 años
o haber estado acogido a este seguro antes de cumplir 65 años.
Así mismo deberá procurar la tarjeta de designación de beneficiarios y enviarla
a UNIVERSAL LIFE INSURANCE. De no hacerlo,
sus herederos deberán presentar una declaratoria de herederos.
La organización ofrece un seguro de vida y de indemnización
por accidente (bajo el pago de una tarifa adicional)
al suscriptor principal. Los
beneficios son $13,200 por muerte, hasta $13,200 por muerte accidental o desmembramiento
y $13,200 adicionales si la muerte ocurre en un transporte público.
El seguro de incapacidad pagará hasta $95.00 semanales de beneficio en condiciones
aplicables, por 26 semanas, siempre que la persona sea menor de 65 años o no haya
sido declarado(a) incapacitado(a) por otro organismo regulador.
No cubre F.S.A. SINOT y A.C.C.A. Este beneficio estará sujeto a las cláusulas
y disposiciones que UNIVERSAL LIFE INSURANCE establezca al respecto. La edad límite
para acogerse a esta cubierta es de 65 años.
DEPENDIENTES ELEGIBLES
El cónyuge de un socio e hijos hasta los 19 años de edad,
solteros, que dependan del socio y vivan con éste.
Hijos mayores de 19 y hasta la edad de 25 años, matriculados en una institución
educativa. Familiar del socio o su cónyuge
y cualquier hijo menor de 19 años incluyendo hijo adoptivo, hijastro o hijo natural
o reconocido que viva con el socio en relación corriente de padre a hijo y/o independientemente
de la edad, que no pueda sostenerse así mismo por razón de incapacidad física existente
desde antes de cumplir los 19 años y familiares con la misma condición que vivan
permanentemente bajo el mismo techo del empleado y que dependan sustancialmente
de este para su sustento. El plan pedirá
prueba médica de dicha incapacidad.
DEPENDIENTES OPCIONALES
Denomina al familiar consanguíneo directo y soltero del asegurado
principal o de su cónyuge, que no cualifica como dependiente directo, que depende
sustancialmente de dicho empleado para su sustento y que vive bajo el mismo techo
con el empleado asegurado. Los padres
del empleado y de su cónyuge pueden ser elegibles como dependientes opcionales solamente
aunque no vivan bajo el mismo techo. . Es responsabilidad del suscriptor demostrar
que sus depen-dientes opcionales cumplan con estos requisitos.
COORDINACION DE BENEFICIOS
Esta disposición sobre la coordinación de beneficios se aplica a todos los beneficios de
cuidado médico, cuando un empleado
o el dependiente cubierto del empleado goce de cubierta para cuidado médico bajo
más de un Plan. Para mas información
sobre este beneficio deberá referirse a su evidencia de cubierta.
SISTEMA DE QUERELLAS Y REEMBOLSOS
La organización posee un comité de querellas donde cualquier
suscriptor que tenga una querella puede dirigirse por escrito al mismo.
La dirección del comité de querellas es:
FIRST MEDICAL HEALTH PLAN INC.
COMITE DE QUERELLAS
P.O. BOX 191580, SAN JUAN, P.R. 00918-1580
El comité representará justamente a los empleados que se
acojan al plan grupal. De no estar
conforme con la decisión el socio puede acudir a la oficina de Seguros Públicos
del Departamento de Hacienda si se tratara de
una querella sobre un descuento o prima, al Comisionado de Seguros si se
tratara de una querella sobre cubierta
o al Departamento de Salud si fuese una querella por calidad de servicios.
Para los reembolsos, la organización proveerá al suscriptor una solicitud
de reembolso la cual será completada por el suscriptor y este la someterá a la Oficina
Central. El mismo deberá acompañarse con el recibo original del pago.
EXCLUSIONES
Este contrato no cubre los siguientes gastos o servicios:
1. Servicios que se
presten mientras el contrato no está en vigor.
2. Tratamientos que
los hospitales se nieguen a ofrecer de acuerdo con los reglamentos sanitarios.
3. Servicios que se
puedan cubrir bajo leyes de compensaciones por accidente del trabajo o Gastos por
accidentes de automóviles (según definido en seguro de automóvil).
4. Servicios suministrados
por el Gobierno Federal, sin costo para el empleado.
5. Servicios que sean
recibidos gratuitamente. Servicios
no solicitados por el suscriptor.
6. Servicios prestados
a la persona asegurada por el cónyuge, padres, hermanos o hijos.
7. Servicios no requeridos
de acuerdo a las normas aceptadas en la práctica médica.
8. Servicios que no
sean razonables ni médicamente necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades
o lesiones.
9. Hospitalizaciones
por procedimientos que se puedan practicar en forma ambulatoria.
10. Servicios de hospitalización
(incluyendo servicios ancilares) para realizar procedimientos y/o cirugías que están
excluidos de cubierta.
11. Procedimientos
y servicios experimentales o investigativos no aprobados por el Plan, excepto el
articulo 9.6 de la Ley 194 del 25 de agosto de 2000.
12. Gastos o servicios
por procedimientos médicos nuevos que surjan durante el año contrato no considerados
experimentales o investigativos y no determinada su inclusión en la cubierta vigente,
excepto en aquellos casos en que el suscriptor opte por utilizar tal metodología
o servicio nuevo, en cuyo caso el plan reembolsará el equivalente de lo que hubiese
costado el servicio o procedimiento bajo el método convencional existente, según
las tarifas vigentes en ese momento.
13. Servicios prestados
por profesionales de la salud que no sean doctores en medicina u odontología excepto
los especificados en el contrato.
14. Gastos por exámenes
físicos de rutina requeridos por el patrono o para certificados, excepto el requerido
por la Ley 296 del 1 de septiembre de 2000.
15. Gastos por cuidado
personal, teléfono, «admission Kits» y otros similares.
16. Hospitalización
para fines puramente diagnósticos.
17. Servicios, tratamiento
y cirugía para aumentar o bajar de peso o liposucción, excepto servicios y tratamientos
para la bulimia y anorexia.
18. Cirugía para aumento
del seno.
19. Mamoplastias, estarán
cubierta cuando sean médicamente necesarias y luego de preautorización del plan
hasta $5,000.00 por vida, por persona, en la cubierta de Gastos Mayores.
20. Tratamiento con
fines estéticos de celulitis.
21. Cirugía para corregir
condiciones, deformidades o enfermedades y tratamiento de acné con fines estéticos.
22. Servicios necesarios
para el tratamiento de la disfunción temporomandibular (TMJ).
23. Servicios de escalonetomía.
24. Servicios de hospitalización,
tratamientos en Estados Unidos o exámenes
de laboratorios realizados fuera de Puerto Rico para condiciones cubiertas en este
contrato, excepto en condiciones presentadas en casos de emergencias mientras el
suscriptor este de viaje. En el caso
de emergencia fuera de Puerto Rico, si el Asegurador cuenta con el acceso a facilidades
o redes fuera de Puerto Rico, aplicará el cargo usual y acostumbrado del área donde
se prestó el servicio. De lo contrario
aplicará lo dispuesto en la sección 4.10 de este Contrato.
25. Gastos por servicios
de descanso, convalecencia y cuidado custodial.
26. Gastos por servicios
de cuidado de enfermería diestro, servicios de custodia, hospicio y visitas médicas
y cuidados en el hogar.
27. Exámenes de laboratorios
que requieren inoculación animal.
28. Gastos por aparatos
ortopédicos y órganos artificiales, excepto marcapasos y válvulas.
29. Gastroplastías.
30. Audiogramas, timpanometría
y audiometría, excepto lo requerido por la Ley 311 del 19 de diciembre de 2003.
31. Tratamiento de
diálisis o hemodiálisis y procedimientos relacionados, después de los primeros 90
días..
32. Terapia ocupacional
rehabilitadora y del habla, excepto los que se describen en la cubierta básica.
33. Gastos por servicios
de insertar o remover aparatos intrauterinos.
Tratamientos y suplidos con propósitos anticonceptivos.
Servicios de planificación familiar.
34. Tratamientos de
fertilidad o Inseminación artificial y fertilización “in Vitro” y todo tipo de tratamientos
para la condición de infertilidad.
35. Remisión de vasectomía
y esterilización, tuboplastías, vasostomías, y otras operaciones y tratamientos
cuyo propósito sea devolver la habilidad de procrear.
36. Cirugías para cambio
de sexo.
37. Hiperalimentación. Alimentación enteral y servicios que
sirven o actúan como suplementos nutricionales.
38. Estudios genéticos.
39. Rinoplastías.
40. Microcirugía, con
fines estéticos.
41. Gastos de enfermeras
especiales.
42. Espejuelos, lentes
de contacto o intraoculares y aparatos auditivos.
43. Keratotomía radial,
LASIK y otras cirugías de refracción, estarán cubierto en la cubierta de Gastos
Mayores.
44. Crioterapia.
45. Medicina deportiva,
musicoterapia. Medicina natural, homeopática, acupuntura acupresión, hipnotismo,
aromaterapia, masajes, musicoterapia, psicocirugía y otras formas de medicina alternativa.
46. Servicios y tratamientos
para eliminar el hábito de fumar.
47. Medicamentos que
no sean recetados como medicina terapéutica.
Medicinas de leyenda y “over the counter” a nivel ambulatorio, excepto como se provee
bajo la cubierta de medicinas. Suplidos
tales como jeringuillas, vendajes medias elásticas y suplidos para diabéticos a
nivel ambulatorio.
48. Gastos por compra
y alquiler de equipo médico.
49. Vacunas para viajar.
50. Gastos relacionados
con enfermedades o lesiones que resulten de guerras o condiciones de motín. Condiciones que resulten de daños recibidos
mientras la persona cubierta participa de manifestaciones o conmociones civiles. Servicios para personas en servicio
militar activo o servicios que se reciben como resultado de guerras (declaradas
o no declaradas) en cualquier país.
51. Servicios necesarios
para atender condiciones que surjan a raíz de la comisión de un delito o incumplimiento
de las leyes de Puerto Rico o de cualquier otro país por parte del asegurado o suscriptor.
52. Servicios de visitas
a domicilio.
53. Servicio de “Transcutaneous
Electronic Nerve Stimulation (TENS)” .
54. Gastos por servicios
cubiertos por pólizas de seguros misceláneos.
55. Gastos ocasionados
por pagos que una persona cubierta por este contrato haga a un proveedor participante
sin estar obligada por este contrato a hacerlo.
56. Los implantes y
prótesis en casos de impotencia.
57. Prótesis, excepto
para cáncer en el seno
58. El Plan Médico
pagará cualquier otro servicio que no esté expresamente excluido del Plan.
59. Cualquier otro
beneficio adicional a este plan (sin costo adicional).
El Plan Médico debe proveer el endoso y se hara formar parte de esta Cubierta.
Cubierta de Libre Selección para Empleados de Gobierno
Periodo de 1 de octubre de 2006 al 31 de diciembre de 2007.
Este folleto representa un resumen de los beneficios y condiciones
del plan para los empleados del Estado
Libre Asociado de Puerto Rico. Todo
su contenido está sujeto a los términos y condiciones del Contrato Uniforme para
los funcionarios, Pensionados y Empleados del Gobierno del Estado Libre Asociado
de Puerto Rico, sus Municipios e Instrumentalidades.
Para mayor información puede consultar la Guía del Suscriptor en nuestras
oficinas o hacer referencia al contrato en poder del Area de Seguros Públicos del
Departamento de Hacienda.
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