First Medical Health Plan, Inc.

INFORMACIÓN DE CUBIERTAS

	FORMA DE OBTENER LOS SERVICIOS

	Los servicios médicos se ofrecerán a través de la red de proveedores INTERNATIONAL MEDICAL CARD, un sistema de LIBRE SELECCIÓN. Para los demás servicios de esta cubierta, el suscriptor acudirá a los proveedores bajo contrato incluidos en el directorio de proveedores donde sólo pagará el deducible o coaseguro aplicable. Cuando no haya el servicio por no tener proveedor o éste haber cancelado los servicios en esa área, el plan se compromete a reembolsar los gastos del suscriptor menos el deducible que aplique según la especialidad del médico. SERVICIOS DE HOSPITALIZACION Se cubrirán los siguientes servicios de hospital: • Habitación semiprivada, hasta 365 días. (deducible $75.00). • Uso de Unidades de cuidados intensivos y coronaria. • Habitación de aislamiento. • Uso de Sala de operaciones, y recuperación ; oxígeno, yeso, material quirúrgico y cualquier otro material curativo disponible en el hospital. • Uso de sala de partos y de recién nacidos: Esterilización. • Servicio de pediatría en el “nursery”, incluyendo circuncisión y dilatación. • Anestesia y su administración . • Sangre y plasma,Exámenes patológicos. • Pruebas de Laboratorio Clínico. • Rayos X, electrocardiogramas, sonogramas. • Terapia respiratoria, Oxigeno. • Radioterapia, cobalto y radio-isótopo. • Trasplante de Organo (-a traves de First Medical- Hasta $ 500,000 por persona por vida). • Reconstrucción del seno, en la cual se llevará a cabo la mastectomía, asi como cubierta para la reconstrucción del otro seno, para producir una apariencia simétrica, las prótesis y la complicaciones física que surjan en todas las etapas de la mastectomía. (Requiere pre-autorización y recomendación médica). • Ginecomastía(cirugía del seno crecido del hombre). • Prueba Cernimiento Auditivo Neonatal (Ley 311 del 19 de Septiembre de 2003). • Cirugías cerebrovasculares, neurológicas y cardiovasculares. • Servicio general de enfermeras provistos por el hospital. • Medicamentos y Alimentos, incluyendo dietas especiales provistas por el hospital. • Marcapasos, Válvulas, Stent. • Procedimientos diagnósticos cardiovasculares invasivos. • Pruebas de tomografía computarizada y medicina nuclear. • Pruebas de gases arteriales. • Cirugías y servicios medico-quirúrgicos durante periodos de hospitalización. • Hospitalización por condiciones mentales.(365 días $75.00 deducible). • Tratamientos por condiciones mentales por trastornos relacionados a sustancias controladas. (una detox completa por año contrato) (45 días por año contrato). • Servicios para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.(S.I.D.A.) y HIV. • Servicios de Ambulancia Aérea. (Aplican los protocolos, una por año contrato). • Cualquier otro servicio que no esté expresamente excluído y aceptado en la cubierta. • Medicamento para el virus sincitial respiratorio. (RVS) (Aplican los protocolos). • Servicios de ambulancia terrestre. • Servicios fuera de Puerto Rico para pensionados residentes en los Estados Unidos. El plan médico pagará al suscriptor por gastos incurridos por servicios cubiertos a base de las cantidades que el plan hubiere pagado a un proveedor participante por los servicios prestados. Este beneficio será a base de reembolso o mediante coordinación de beneficios. SERVICIOS MEDICO-AMBULATORIOS Se ofrecerán los siguientes servicios médico-ambulatorios: • Consultas, curaciones, exámenes y tratamientos médicos con médicos generalistas ($7.00 deducible), médicos de familia ($8.00 deducible). • Consultas, exámenes y tratamientos con médicos Especialistas ($10.00), ($15.00) Sub-especialistas, Sicólogos $10.00 y Trabajador Social $7.00. • Cirugía en forma ambulatoria (hasta un día hospitalización) deducible $50.00). • Pruebas de Rayos X y laboratorio clínico, ordenadas por médicos (coaseguro 20%). • Hospitalización parcial en hospitales siquiatricos o centros diurnos independientes con servicios de siquiatras, sicólogos o trabajadores sociales. ($50.00 de copago por cada período de hospitalización parcial). • Visitas para tratamiento por condiciones mentales, en la oficina del médico incluyendo evaluaciones siquiátricas individuales, de conjunto o en grupo por siquiatras, sicólogos o trabajadores sociales (deducible según la especialidad). • Visitas y servicios por transtornos relacionados al uso de sustancias controladas (hasta 20 por año contrato, deducible según la especialidad). • Maternidad, los servicios pre y postnatales (con obstetras). • Visitas para el cuidado preventivo del recién nacido durante su primer año de vida del niño. (una (1) visita por mes). • Vacunas (hasta los 18 años-copago $5.00 por vacuna). • Servicios de nutricionistas (seis visitas por año contrato deducible $ 7.00 ). • Examen de la vista(incluyendo refracción). - copago $10.00 • Tratamientos para cáncer incluyendo radioterapia, quimioterapia, cobalto, y radioisótopos (coaseguro 10%). • Fisioterapia, los servicios estarán cubiertos si están relacionados con una condición médica, enfermedad o lesión cubierta por el Plan Médico. (30 terapias por condición-copago $5.00 ). • Terapia respiratoria - $5.00 copago). • Litotripcia ( 20% coaseguro; una por año contrato).* • Pruebas de alergia y vacunas (coaseguro 30%). • Electroencefalograma (coaseguro 30%). • Sonogramas (coaseguro 20%). • Tomografía computadorizada (coaseguro 30%).* • Pruebas de esfuerzo físico, electromíogramas. (coaseguro 30%). • Pruebas de medicina nuclear (coaseguro 30%- una por región anatómica).* • Endoscopia, parascopia y colonoscopia (coaseguro 20%). • Procedimientos cardiovasculares no invasivos (coaseguro 20%). * • Pruebas Especializadas como: (una prueba de cada una de estas por año contrato-Coaseguo de un 30%).* “nuclear magnetic resonance”; “positron emission tomography(PET)”; “ambulatory blood pressure monitoring”; “esophageal ph monitoring”; “topographic brain mapping”; “single photon emission computed tomography (SPECT)”; “24 hour EEG monitoring”; “ esophagic manometry”; “color flow doppler”. ** • Examen médico completo para el mantenimiento de salud, que incluya exámenes de laboratorio y pruebas de todo aquello que el médico considere indicado, considerando la edad y la condición física del suscriptor. (uno por año contrato, copago según la especialidad) • Evaluaciones audiológicas dentro del cuidado de seguimiento del niño conforme a la ley 311 de 19 de diciembre de 2003. • Tratamiento de Inmunodeficiencia Adquirida(SIDA-VIH). • Esterilizaciones y Vasectomía. • Servicio de ambulancia terrestre. ($80 por viaje). • Servicios de ambulancia aérea. (Aplican los protocolos, una por año contrato). • Cirugías y servicios con Rayos Láser(excepto los servicios de cirugía para corregir la condición de miopía, astigmatismo o hipermetropía o la Keratotomía radial o keratoplastía lamelar con rayos láser.) • Cualquier otro servicio que no esté expresamente excluído y aceptado en la cubierta. • Beneficio de Medicamentos : Mediante el uso de una tarjeta de Medicamentos nuestros suscriptores tendrán el beneficio de adquirir medicinas aún cuando no hayan seleccionado una cubierta de medicamentos. El suscriptor y sus dependientes tendrán un beneficio máximo anual de $500.00 por contrato para adquirir medicamentos. El mismo estará limitado a un máximo de $ 40.00 por mes hasta agotar el beneficio máximo de $500.00. Este beneficio de $ 500 si no es utilizado por el beneficiario, no será reembolsable, ni será accumulativo para su próximo año de renovación. El deducible que aplicará: 10% coaseguro en medicinas bioequivalentes, 20% de coaseguro en medicinas de marca “multisource”, 30% de coaseguro en medicinas de marca “single source”. Se cubrirán los medicamentos bajo los parametros de la cubierta 9.1. • Visitas al podiatra y cirugías ($ 15.00 deducible por visita). • Visitas al quiropráctico ($ 15.00 deducible por visita). • Cuando el plan no haya contratado un proveedor para este servicio, el plan pagará el total del gasto incurrido por el suscriptor. * Se requiere previa autorización del Plan Médico. SERVICIOS DE EMERGENCIA Los servicios de emergencia están disponibles las 24 horas del día los 365 días del año. Se presume que lo siguientes se consideran emergencias: Deducible $40.00 • Accidentes traumáticos. • Fracturas, Dislocaciones, Heridas y Laceraciones. • Cólicos renales o hepáticos. • Episodios de angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencias coronarias. • Embolias pulmonares, Ataque agudo de asma bronquial. • Dificultad respiratoria, vómitos y diarreas severas con o sin deshidratación. • Dolor abdominal agudo. • Convulsiones, reacciones febriles persistente. • Episodios neurológicos. • Estado de shock y coma de cualquier orden. • Pérdida de conocimiento o de obnubilación o desorientación súbita. • Reacciones alérgicas o de anafilaxia. • Cuerpo extraños en ojos, nariz u oído y otras cavidades naturales. • Envenenamientos por indigestión, inhalación. • Hemorragias, Quemaduras, Retención aguda de orina. • Presencia súbita de sangre en la orina con o sin olor. • Retención aguda de orina. • Pérdida súbita de la visión por cualquiera de los ojos o ambos. • Dolor agudo del pecho. • Emergencias de condiciones mentales. • Otros de acuerdo al protocolo establecido en servicios de emergencies. SERVICIOS DENTALES POR UN CIRUJANO DENTISTA (INCLUIDO) Se proveerán solo los servicios dentales descritos a continuación: Diagnóstico y Preventivo D0150 Examen oral inicial D0120 Examen oral periódico (uno cada 6 meses) D0140 Examen oral Emergencia (por reporte) Radiografías D 0210 Serie completa de Radiografías Intraorales (una cada 3 años) D 0220 Radiografías Periapical Intraoral (1 por año contrato) D 0230 Radiografías Periapical adicional (hasta cinco por año contrato) D 0270 Radiografías de Mordida (Cubierto) D 0272 Radiografías de Mordida (1 set por año) D 0330 Radiografía Panorámica - Examen de detección de cáncer de la cavidad oral (Una cada 3 meses pacientes de 30 años o más) Códigos D0210 y D0330 uno es excluyente del otro. Profilaxis Dentales D 1110 Profilaxis - adulto (uno cada 6 meses 12 años en adelante) D 1120 Profilaxis - niños (una cada 6 meses hasta los 12 años) D 01203 Aplicación de Fluoruro (menores de 19 años, una cada 6 meses) Otros Servicios Preventivos D 01351 Sellantes de Fisura por diente (hasta los 14 años 20% de copago)* Por diente por vida en premolares y molares permanentes. D 01515 Mantenedores de espacio (co- pago 20%). Uno por área por vida, solo para molares desciduos que se pierdan prematuramente. Restaurativos (Amalgamas) D 02140 Amalgama 1 - superficie permanente (20% de copago) D 02150 Amalgama 2 - superficie permanente (20% de copago) D 02160 Amalgama 3 - superficie permanente (20% de copago) D 02161 Amalgama 4 ó más - superficie (20% de copago) Resinas D 02330 Resina (1) una superficie (20% de copago) D 02331 Resina (2) dos superficie (20% de copago) D 02332 Resina (3) tres superficie (20% de copago) D 02335 Resina (4) cuatro superficie (20% de copago)* Restauraciones Temporeras D 02940 Restauración sedativa (20% de copago) Endodoncia D 03220 Pulpotomía (20% de copago) D 03310 Endodoncia anterior - permanente (20% de copago) D 03320 Endodoncia pre-molar (20% de copago) D 03330 Endodoncia en molares permanentes (20% co-pago) Periodoncia D 04220 Curetaje gingival por cuadrante con reporte (20% de copago) D 04910 Profilaxis Periodontal (20% de copago) Cirugía Oral D 07120 Extracción cada diente adicional (20% de copago) D 07130 Extracción de raíz expuesta (20% de copago) D 07140 Extracción sencilla D 07210 Extracción quirúrgica de dientes erupcionados la cual requiere colgajo y remoción de hueso (20% de copago) D 07220 Remoción quirúrgica de dientes impactados en tejido blando (20% de copago) D 07230 Remoción quirúrgica de dientes parcialmente impactados en tejido blando (20% de copago) D 07240 Remoción quirúrgica de dientes completamente impactados en hueso (20% de copago) D 07250 Remoción de raíces quirúrgicamente mediante remoción de hueso y colgajo (20% de copago) D 07510 Incisión y drenaje de abscesos en tejido blando (20% de copago) Servicios Generales D 09110 Paliativo (20% co-pago) D 09910 Aplicación de desensitizante (20% de copago) D 09930 Complicación post-cirugía (20% de copago) Quedan excluidos de cubierta los beneficios no expresamente incluidos. Para los siguientes servicios el médico someterá un informe médico del servicio (s) al plan médico para la pre-autorización de los mismos. Estos servicios tendrán un 40% de coaseguro, hasta un límite de $1,000.00 por cada una, por asegurado o suscriptor por año contrato. D 05110 Dentadura completa maxilar (40% de copago)* D 05120 Dentadura completa mandibular (40% de copago)* D 05213 Dentadura parcial maxilar (40% de copago)* D 05214 Dentadura pacial mandibular (40% de copago)* D 05510 Reparación de dentadura completa (40% de copago)* D 05421 Ajuste Parcial Maxilar (40% de copago)* D 05422 Ajuste Parcial Mandibular (40% de copago)* D 05610 Reparar o reemplazar gancho (40% de copago)* D 05640 Reponer diente parcial (40% de copago)* Cualquier otro servicio que el médico entienda que es necesario para los servicios aquí expresados con una preautorización del plan médico. Trasplante de Órganos (INCLUIDO) La entidad contratante pagará por los gastos relacionados a trasplantes de órganos y tejidos que se detallan a continuación, cuando éstos sean médicamente necesarios, médicamente apropiados para la condición del paciente y siempre y cuando se realicen en las facilidades de trasplantes designadas por el plan para ese propósito. El pago de beneficios bajo esta cubierta de trasplante está sujeto a que los servicios relacionados a dicho trasplante, incluyendo la evaluación del paciente, sean previamente coordinados y pre-autorizados por la entidad contratante. Beneficio Máximo por Vida por Persona Cubierta: $ 500,000.00 Tipos de Trasplante Cubiertos y Otros Servicios Relacionados Órgano; piel; tejidos; huesos; córnea, (entre otros); • Corazón • Corazón-pulmón • Riñón • Pulmón (unilateral o bilateral) • Hígado • Páncreas • Páncreas-riñón • Arterias o venas Los beneficios cubiertos en relación a estos trasplantes se cubren de la siguiente manera: Recipiente: Se cubrirán los gastos directamente relacionados con el procedimiento, incluyendo el cuidado post-quirúrgico y las drogas inmunosupresivas. Obtención de órganos: Se cubrirán los gastos relacionados a la obtención de los órganos a utilizarse en el trasplante cubierto. Transportación y gastos de comida y alojamiento: Se cubrirán los gastos de transportación desde y hasta el lugar de la cirugía para el paciente y un acompañante (dos acompañantes en caso de un menor de edad) y los gastos de comida y alojamiento a razón de ciento cincuenta dólares ($150.00) diarios para el paciente y un acompañante y doscientos dólares ($200.00) diarios para el paciente y dos acompañantes (en caso de un menor de edad). Se establece un límite de diez mil dólares ($10,000.00) para cubrir todos estos gastos. Médula Ósea: Se cubren los transplantes mediante donación o auto-donación (alogenecos, antólogos y sigeneicos). Los gastos cubiertos para este trasplante son: • Donación y almacenaje de la médula ósea. • Tratamiento de quimioterapia o de radiación antes de efectuarse el trasplante. • Cuidado ambulatorio posterior al trasplante. • Transportación y gastos de comida y alojamiento – se cubrirán los gastos de transportación desde y hasta el lugar de la cirugía para el paciente y un (1) acompañante (dos [2] acompañantes en caso de un [1] menor de edad) y los gastos de comida y alojamiento a razón de ciento cincuenta dólares ($150.00) diarios para el paciente y un (1) acompañante (dos [2] acompañantes en caso de un [1] menor de edad). Se establece un límite de diez mil dólares ($10,000.00) para cubrir todos estos gastos. Limitaciones y Exclusiones en la Cubierta de Trasplantes Esta cubierta excluye los siguientes gastos: • Trasplantes experimentales o investigativos o que no sean de efectividad médica comprobada. • Todos aquellos servicios y beneficios excluidos de la cubierta básica o de la cubierta de Gastos Médicos Mayores aplican a esta cubierta, excepto aquellos servicios que se mencionan específicamente como servicios cubiertos. • Trasplantes realizados fuera de las facilidades designadas por el plan para ese propósito. Facilidades para el Trasplante. El plan deberá incluir una lista de las facilidades que tenga disponible para la realización de los distintos tipos de trasplante. Facilidades Disponibles para Trasplantes: 1. Hospital Auxilio Mutuo 2. Centro Médico 3. Centro Cardiovascular del Caribe 4. Hospital San Jorge 5. Clínica Mayo, Jacksonville, Florida 6. Jackson Memorial Hospital, Florida 7. Ochsner Clinic Foundation, New Orleans 8. Hospital Metodista de Dallas, Texas PLAN DE VISION - I VISION INTERNATIONAL, INC. (INCLUIDO DENTRO DE LA CUBIERTA BASICA) 1. ¿Qué Beneficios Tengo? EXAMEN COMPLETO DE LA VISTA Y ANALISIS VISUAL Para Espejuelos o Lentes de Contacto. $10.00 de Deducible. Un examen cada doce meses. MONTURAS * Una monturas de la colección Preferred cada doce meses. - $ 18.00 de deducible. LENTES: Puede escoger lentes de visión Sencilla; o Bifocal ( FT.25 – FT.28) o Trifocal (7x25) $18.00 de Deducible. LENTES DE CONTACTO En vez de los espejuelos, puede escoger un par de Lentes de contacto: Un par cada doce meses. Blandos Diarios $36.00 Deducible* Blandos Extendidos $36.00 Deducible* Desechables (dos cajas) $36.00 Deducible* Medicamentes necesarios $36.00 Deducible** * Marca de fábrica de lentes de contacto, que puede cambiar de vez en cuando, será determinado solamente por I Vision International, Inc. Lentes de contacto medicamentes necesarios son sujetos a ciertas condiciones y tienen que ser pre aprobados por Ivision International, Inc. CON UN DESCUENTO DE 20% DEL PRECIO REGULAR Socios del Plan de Salud First Medical Health Plan, Inc., que son miembros de I Vision International, Inc., tienen otros servicios disponibles como: • Servicios de laboratorio. • Monturas Deportivas • Espejuelos de seguridad • Gafas y monturas de diseñadores. • Lentes de contacto tóricos o de color. 2. ¿Cómo se reciben los beneficios? 1. Llamar un Proveedor participante del Directorio que ha recibido, para verificar que su cubierta esté activa. 2. Informarle al Proveedor que es socio del plan de visión de I Vision International, Inc. 3. Hacer cita con el Proveedor. (Tener su tarjeta del plan a la mano al momento de hacer la llamada.) 4. Llevar la tarjeta del Plan de Salud de First Medical Health Plan, Inc., cuando visite al proveedor. • Las citas son específicamente para usted. Notifique al proveedor si necesita cancelar o cambiar la fecha de su cita. • La autorización obtenida por el Proveedor que usted ha seleccionado se puede usar solamente con este Proveedor y es válida por (30) días a partir del día en que usted hace su cita. • Servicios de emergencia no están cubiertos. 3. ¿ SOY ELEGIBLE? I Vision International tiene servicio informativo, con cero costo por la llamada. Sólo tiene que llamar al 1-888-655-6444 estamos dispuestos a contestar todas sus preguntas acerca de los servicios que ha recibido, o ha de recibir. Recuerde solicitar la literatura de esta cubierta para obtener mayor información de los beneficios cubiertos y proveedores participantes. Programa de Ayuda al Suscriptor (Incluído) E l programa de Ayuda al suscriptor que se ofrecerá a través de INSPIRA para los suscriptores de gobierno de First Medical, Inc. son: Consejería Psicológica a empleados y dependientes: • Servicios clínicos directos de consejería y terapia ambulatoria breve a empleados y familiares. Manejo de Utilización: • Seguimiento a los pacientes que requieran tratamientos mas allá que los que por la necesidad médica puedan requerir estos en hospitales y otros proveedores psiquiátricos para asegurar una utilización de servicios adecuada y mediante el cual podamos controlar costos al plan médico. INSPIRA, se encargará de ofrecer la continuidad de cuidado de los asegurados que sean dados de alta de los servicios de Hospitalización Parcial o Tradicional. Para esto requerirá que todo asegurado de First Medical que sea dado de alta de Hospital Parcial o Tradicional reciba fecha de cita ambulatoria dentro de la Red de Proveedores de INSPIRA y que el proveedor de Hospital Parcial o Tradicional someta el Plan de Tratamiento de Seguimiento y Plan de Alta del paciente para su aprobación al alta. SERVICIOS DEL PAE OFRECIDOS A FIRST MEDICAL PARA EMPLEADOS DEL GOBIERNO.** 1. Servicios clínicos* directos: Tres (3) visitas ambulatorias para evaluación consejería, apoyo, orientación y terapia breve para problemas, tales como: • Conflictos interpersonales • Dificultades maritales o familiares • Cambio de vida como divorcio, nacimientos, relocalización • Pérdidas de seres queridos • Angustias, Tensión • Estrés laboral • Asuntos relacionados con relaciones de compañeros de trabajo Con este fin, se identifican los problemas de los empleados y sus familiares que ocasionan una disminución en la productividad en sus trabajos y se les ofrecen citas para consulta y visitas con los profesionales de la salud mental de INSPIRA. El equipo multidisciplinario de INSPIRA ofrecerá a los beneficiarios hasta un máximo de tres (3) sesiones para el empleado y su familia. A través de un enfoque preventivo podemos identificar tempranamente problemas que, de no atenderse a tiempo, puedan resultar en una disminución en la productividad del empleado que está pasando por una situación de crisis personal. Estos servicios se ofrecen bajo el concepto de LIBRE ACCESO cara a cara, personalmente, en nuestras oficinas en la Ave. Hostos, en la Torre de Auxilio Mutuo, Bayamón y Caguas o a través de nuestra red de proveedores en la isla. Todos nuestros servicios están disponibles para ser ofrecidos inmediatamente. Cualquier Hospitalización tradicional psiquiátrica se referirá a los hospitales de First Medical. 2. Intervención en crisis: INSPIRA ofrecerá servicios de intervención en crisis a las agencias participantes para lidiar con eventos catastróficos o traumáticos en el trabajo tales como: asaltos, intentos suicida, muertes en el lugar del trabajo, violencia, conflicto laboral, cierre de operaciones y otros. Al momento de ocurrir tales eventos INSPIRA asignará personal clínico para ofrecer apoyo necesario a la agencia. 3. Plan de Orientación: En las primeras semanas post contratación se realizan diversas actividades para que las agencias conozcan y sepan como hacer uso adecuado de los servicios que ofrece el programa y se reconozcan sus beneficios. Se distribuye material escrito y se celebran reuniones de orientación con los empleados y el personal gerencial. Se hace especial énfasis en el carácter de absoluta confidencialidad de este servicio. BENEFICIO ADICIONAL DENTRO DE LA CUBIERTA BASICA Servicio de Rehabilitación (incluido) En Puerto Rico existe una gran necesidad de servicios de rehabilitación debido a los avances de la medicina moderna. Con el propósito de mejorar los servicios a nuestros suscriptores First Medical Health Plan, Inc. incluye dentro de sus cubiertas los servicios de rehabilitación comprensiva a todas las personas interesadas a través de METRO HEALTH EXTENDED CARE y sus facilidades en la carr. #3 Km. 32.0 Barrio Mameyes en Luquillo. PACIENTES QUE PUEDEN RECIBIR DICHOS SERVICIOS, SON LOS SIGUIENTES: 1. Pacientes traumas múltiples 5. Síndrome Guillán Barré 2. CVA (Derrames) 6. Fracturas Múltiples 3. Trauma Cerebral 7. Manejo Amputaciones 4. Lesiones Cordón Espinal LOS SERVICIOS PROFESIONALES A OFRECERSE EN ESTA INSTITUCIÓN SON LOS SIGUIENTES: 1. Terapia Física 6. Dietista 2. Terapia Ocupacional 7. Trabajo Médico Social 3. Terapia De Habla 8. Consultas Internistas 4. Terapia Recreativa 9. Consultas a Fisiatras 5. Enfermería, Consultas a Pediatras Estos servicios se ofrecerán a través de la integración de este equipo interdisciplinario de profesionales de salud que vigilará y garantizará el cumplimiento de las necesidades de nuestros suscriptores. Esta cubierta estará limitada a un máximo de 100 días y aplicará un deducible de $15 por día. El deducible máximo por el periodo de hospitalización no excederá de $150.00. Si durante el tiempo establecido no se han cumplido totalmente con todas las metas establecidas, se discutirá el caso para ver si objetivamente tiene el potencial de alcanzar dichas metas o si ha llegado a una estabilidad de la condición: para determinar extender el período de rehabilitación o dar de alta al paciente. De extender el período de rehabilitación no será por más de (80) días por año contrato. Exclusiones del Servicio De Rehabilitación: 1. Accidentes por ACCA. 4. Accidentes antes de Cubierta. 2. Accidentes por el Fondo del Seguro del Estado. 5. Servicios de Custodia. 3. Condiciones pre-existentes (diagnóstico antes de Cubierta). 6. No cubre personas de 65 años o más. CUBIERTAS OPCIONALES CUBIERTA DE MEDICINAS OPCIONALES Las cubiertas de medicinas estarán disponibles de forma Mandatoria a todos los empleados, pensionados y sus dependientes. El empleado o pensionado podrá escoger entre: Alternativa I (beneficio máximo anual de $1,500.00 por suscriptor) Alternativa II (sin máximo anual) por un costo adicional. La cubierta que escoja el suscriptor principal será igual a la que tendrán disponibles sus dependientes directos y dependientes opcionales. Definiciones • Coaseguro: Por ciento de los costos establecidos que pagará la persona directamente a la farmacia al momento de recibir los servicios. • Farmacia: Institución legalmente autorizada por las autoridades correspondientes para prestar servicios de farmacia. • Farmacia Participante: Farmacia legalmente autorizada por las autoridades correspondientes, que haya firmado contrato con el plan para ofrecer servicios de farmacia a los asegurados. • Farmacia no Participante: Farmacia que no haya firmado contrato con el plan para prestar servicios de farmacia. • Marca Registrada: Medicinas que se ofrecen al público bajo un nombre comercial o de fábrica. • Medicamento: (a) cualquier sustancia que por ley federal se requiera que su etiqueta indique la frase “Caution: Federal Law Prohibits Dispensing Without Prescription” y (b) insulina. • Medicamentos Bioequivalente: Aquellos medicamentos que contienen los mismos ingredientes activos y son idénticos en sus potencias, forma de dosificación, vías de administración, biodisponibilidad y se consideran terapéuticamente equivalentes al medicamento de marca registrada. • Médico Autorizado – Médico que cumpla con las leyes establecidas para ejercer la práctica de medicina en Puerto Rico. • Multiple Source Brand : Medicamento de marca que es distribuido por más de un manufacturero y el cual tiene además un bioequivalente disponible. • Receta:Solicitud por escrito de medicinas, hecha por un médico cirujano o cirujano dentista legalmente autorizado a efectuar dicha solicitud en el curso ordinario de su práctica profesional. • Repeticiones (Refill): Receta de medicamentos que se debe repetir por indicaciones escritas del médico cirujano. • Single Source Brand: Medicamento de marca comercializado o vendido por un solo laboratorio o manufacturero El plan provee este beneficio para el pago de medicinas recetadas por un médico, que sean aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos, FDA por sus siglas en ingles y adquiridas por una persona asegurada y que sean preparadas y despachadas por un farmacéutico autorizado en una farmacia participante. El plan se reserva el derecho a requerir preautorización para algunos medicamentos para los cuales se requiere evaluar necesidad médica, con el propósito de velar por el cuidado de la salud de la persona asegurado. Además, se reserva el derecho de limitar el despacho de algunos medicamentos conforme a las recomendaciones del manufacturero y siguiendo las precauciones de FDA. El beneficio, requiere que la persona asegurada reciba los medicamentos bioequivalentes como primera opción. Si el medicamento no tiene bioequivalente o el médico requiere en la receta el de marca, a la persona asegurada se le despacha el de marca y pagará el copago del medicamento de marca. Si habiendo un medicamento bioequivalente disponible en el mercado, la persona prefiere que se le despache de marca, la misma será responsable de pagar la diferencia entre el costo del medicamento de marca y el bioequivalente, además del copago del medicamento de marca. 9.1 Cubierta de Medicamentos (Limite Anual de $1,500 por suscriptor) • La cantidad despachada será estrictamente la que prescriba un facultativo con licencia para recetar medicamentos legalmente autorizado a efectuar dicha solicitud en el curso ordinario de su práctica profesional. De surgir duda en la dosis prescrita la farmacia deberá hacer consulta con el facultativo. • Treinta (30) días de medicación para las drogas psicoterapéuticas. • Treinta (30) días de medicación para las vitaminas prenatales con leyenda, no tienen repeticiones. • En los medicamentos de mantenimiento el despacho será de treinta (30) días de medicación por vez y para éstos se cubrirán repeticiones autorizadas por escrito hasta tres (3). Medicamentos de mantenimientos son los siguientes: Anti Parkinson Antidepresivos Antimicóticos Estabilizadores de ánimo y ansioliticos Alzheimers Terapia Respiratoraia (Beta agonistas, anticolinérgicos, xantinas, cromolyn, esteroides inhalados, simpatomiméticos) Cardiovascular (digital y derivados, vasodilatadores, agentes antiarrítmicos, beta- bloqueadores, bloqueadores del canal de calcio , etc,) Diuréticos Agentes Hipoglicémicos Medicamentos para diabetes Hormonas de Sexo Tiroide y sus derivados Antitiroides Sinusitis y asma Osteoporosis(ej.Evista, fosamax o relacionados) Antihiperlipidémicos Reguladores de calcio(calcitonina, etidronate) Nitroglicerina Anticonvulsivos Antiartríticos Medicamentos para condiciones de gastritis, úlcera y hernia Medicamentos para el tratamiento de adicción a sustancias controladas y alcoholismo. Medicamentos para HIV/SIDA Glaucoma Anticoagulantes Antiplaquetarios Antinflamatorios no esteroides Agentes gastrointestinal para condiciones inflamatorias del colon. Agentes y tratamientos para cáncer (en la oficina del Médico) Antimofilico(en hospitalización) Tratamiento para anemia Medicamento nuevos que no son experimentales Anti RhO(D) Otros medicamentos no excluidos de la cubierta Copagos • 10% en Medicamento bioequivalente por medicamento. • 20% en Medicamento de marca multisource por medicamento. • 30% en Medicamento de marca single source por medicamento • Máximo anual de $1,500.00 por asegurado • El plan médico instruirá a sus proveedores de farmacia que notifique al suscriptor la cantidad utilizada en medicamentos Medicamentos Cubiertos • Medicamentos que posean la leyenda federal Caution: Federal Law Prohibits Dispensing Without Prescription. • Medicinas compuestas en las cuales, por lo menos, un ingrediente posee la leyenda federal • Vitaminas prenatales • Medicamentos de mantenimientos • Insulina • Medicamentos inyectables • Quimioterapias Inyectables y agentes inmunosupresores requieren preautorización previo al despacho • Quimioterapias orales • Vacunas y agentes inmunizantes con leyenda federal para usar en oficina de médicos • Drogas sicoterapéuticas (tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, productos de litio, otros) • Anti RHO (D) • Medicamentos bioequivalentes aceptados por la FDA, se cubrirán bajo los mismos términos y condiciones de la categoría terapéutica a la cual corresponda. Exclusiones Medicamentos sin leyenda federal (over the counter), excepto insulina. Contraceptivos, sea medicación o dispositivo, sin importar su uso, ni Levonorgestrel. Globulina inmune, suero biológico, sangre, plasma sanguíneo o sustancias relacionadas(esto se cubre en hospitalización) Dispositivos o aparatos terapéuticos, incluye agujas, jeringuillas, prendas de soporte y otras sustancias no médicas, indistintamente de su uso. Vitaminas y suplementos vitamícos, que no sean vitaminas prenatales Drogas anabólicas Medicamentos para eliminar el hábito de fumar Cargos por la administración de drogas recetadas o inyección de un medicamento. Repeticiones de recetas, excepto para los medicamentos de mantenimiento cubiertos. Medicamentos para el tratamiento de impotencia Medicinas para la infertilidad, no importa su uso Anoréxicos (cualquier medicamento utilizado con el propósito de bajar de peso). Agentes esclerosan tez, Medicamentos para el tratamiento de acné, no importa su uso. Minoxidil en todas sus formas, incluye Rogaine Medicinas con fines de embellecimiento o cosmético. Escabicidas y pediculicidas Hormonas de crecimiento Drogas recetadas que puedan ser obtenidas sin costo bajo programa locales, estatales o federales u otro programa. Drogas o tratamientos experimentales o drogas con leyenda: “Precaución - limitada por la Ley Federal para usos de investigación”. No obstante, si un asegurado sufre una enfermedad que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, aprobado por las agencias estatales y federales correspondientes, cuando el asegurado sea elegible para participar en un estudio de tratamiento autorizado y brindado por una entidad o profesional de la salud bonafide, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del asegurado en el estudio le ofrezca a éste un beneficio potencial y siempre que la participación del asegurado en el estudio entienda que la participación del paciente es apropiada o el médico que refiere al estudio entienda que la participación del paciente es apropiada o el paciente provea al plan médico evidencia de que su participación es apropiada, el plan médico costeará los gastos médicos rutinarios del paciente. No serán gastos médicos rutinarios del paciente los gastos relacionados con el estudio, ni los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleva a cabo el estudio. Medicinas que tienen que ser tomadas o administradas en dosis completas o parciales, mientras el asegurado esté hospitalizado o en un hogar de convalecencia, sanatorio, facilidad de cuidado extendido o cualquier institución similar, en la cual en sus premisas se le permite operar una facilidad para dar medicinas o productos farmacéuticos o en el lugar que se prescriba u ordene. 9.2 Cubierta de Medicamentos (Sin Limite Anual) • La cantidad despachada será estrictamente la que prescriba un facultativo con licencia para recetar medicamentos legalmente autorizado a efectuar dicha solicitud en el curso ordinario de su práctica profesional. De surgir duda en la dosis prescrita la farmacia deberá hacer consulta con el facultativo. • Treinta (30) días de medicación para las drogas psicoterapéuticas. • Treinta (30) días de medicación para las vitaminas prenatales con leyenda, no tienen repeticiones. • En los medicamentos de mantenimiento el despacho será de treinta (30) días de medicación por vez y para éstos se cubrirán repeticiones autorizadas por escrito hasta tres (3). Medicamentos de mantenimientos son los siguientes: Anti Parkinson Antidepresivos Antimicóticos Estabilizadores de ánimo y ansioliticos Alzheimers Terapia Respiratoraia (Beta agonistas, anticolinérgicos, xantinas, cromolyn, esteroides inhalados, simpatomiméticos) Cardiovascular (digital y derivados, vasodilatadores, agentes antiarrítmicos, beta- bloqueadores, bloqueadores del canal de calcio , etc,) Diuréticos Agentes Hipoglicémicos Medicamentos para diabetes Hormonas de Sexo Tiroide y sus derivados Antitiroides Sinusitis y asma Osteoporosis(ej.Evista, fosamax o relacionados) Antihiperlipidémicos Reguladores de calcio(calcitonina, etidronate) Nitroglicerina Anticonvulsivos Antiartríticos Medicamentos para condiciones de gastritis, úlcera y hernia Medicamentos para el tratamiento de adicción a sustancias controladas y alcoholismo. Medicamentos para HIV/SIDA Glaucoma Anticoagulantes Antiplaquetarios Antinflamatorios no esteroides Agentes gastrointestinal para condiciones inflamatorias del colon. Agentes y tratamientos para cáncer (en la oficina del Médico) Antimofilico(en hospitalización) Tratamiento para anemia Medicamento nuevos que no son experimentales Anti RhO(D) Otros medicamentos no excluidos de la cubierta Copagos • 10% en Medicamento bioequivalente hasta un máximo de $5.00 por medicamento. • 20% en Medicamento de marca multisource hasta un máximo de $15.00 por medicamento. • 30% en Medicamento de marca single source hasta un máximo de $20.00 por medicamento Medicamentos Cubiertos • Medicamentos que posean la leyenda federal Caution: Federal Law Prohibits Dispensing Without Prescription. • Medicinas compuestas en las cuales, por lo menos, un ingrediente posee la leyenda federal • Vitaminas prenatales • Medicamentos de mantenimientos • Insulina • Medicamentos inyectables • Quimioterapias Inyectables y agentes inmunosupresores requieren preautorización previo al despacho • Quimioterapias orales • Vacunas y agentes inmunizantes con leyenda federal para usar en oficina de médicos • Drogas sicoterapéuticas (tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, productos de litio, otros) • Anti RHO (D) • Medicamentos bioequivalentes aceptados por la FDA, se cubrirán bajo los mismos términos y condiciones de la categoría terapéutica a la cual corresponda. Exclusiones Medicamentos sin leyenda federal (over the counter), excepto insulina. Contraceptivos, sea medicación o dispositivo, sin importar su uso, ni Levonorgestrel. Globulina inmune, suero biológico, sangre, plasma sanguíneo o sustancias relacionadas(esto se cubre en hospitalización) Dispositivos o aparatos terapéuticos, incluye agujas, jeringuillas, prendas de soporte y otras sustancias no médicas, indistintamente de su uso. Vitaminas y suplementos vitamícos, que no sean vitaminas prenatales Drogas anabólicas Medicamentos para eliminar el hábito de fumar Cargos por la administración de drogas recetadas o inyección de un medicamento. Repeticiones de recetas, excepto para los medicamentos de mantenimiento cubiertos. Medicamentos para el tratamiento de impotencia Medicinas para la infertilidad, no importa su uso Anoréxicos (cualquier medicamento utilizado con el propósito de bajar de peso). Agentes esclerosan tez, Medicamentos para el tratamiento de acné, no importa su uso. Minoxidil en todas sus formas, incluye Rogaine Medicinas con fines de embellecimiento o cosmético. Escabicidas y pediculicidas Hormonas de crecimiento Drogas recetadas que puedan ser obtenidas sin costo bajo programa locales, estatales o federales u otro programa. Drogas o tratamientos experimentales o drogas con leyenda: “Precaución - limitada por la Ley Federal para usos de investigación”. No obstante, si un asegurado sufre una enfermedad que amenace su vida, para la cual no exista un tratamiento efectivo, aprobado por las agencias estatales y federales correspondientes, cuando el asegurado sea elegible para participar en un estudio de tratamiento autorizado y brindado por una entidad o profesional de la salud bonafide, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre que la participación del asegurado en el estudio le ofrezca a éste un beneficio potencial y siempre que la participación del asegurado en el estudio entienda que la participación del paciente es apropiada o el médico que refiere al estudio entienda que la participación del paciente es apropiada o el paciente provea al plan médico evidencia de que su participación es apropiada, el plan médico costeará los gastos médicos rutinarios del paciente. No serán gastos médicos rutinarios del paciente los gastos relacionados con el estudio, ni los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la entidad que lleva a cabo el estudio. Medicinas que tienen que ser tomadas o administradas en dosis completas o parciales, mientras el asegurado esté hospitalizado o en un hogar de convalecencia, sanatorio, facilidad de cuidado extendido o cualquier institución similar, en la cual en sus premisas se le permite operar una facilidad para dar medicinas o productos farmacéuticos o en el lugar que se prescriba u ordene. CUBIERTA DE GASTOS MAYORES (OPCIONAL) Plan de Beneficios Médico-Quirúrgicos, de Hospitalización y Beneficios Complementarios para los Funcionarios, Empleados y Pensionados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, sus Municipios e Instrumentalidades. En consideración al pago de una prima adicional, se ampliará la cubierta del contrato al cual se adhiere este endoso para proveer servicios de ampliación de cubierta o gastos mayores, si está excluida en la cubierta básica, de acuerdo con las disposiciones, condiciones, limitaciones y exclusiones que se describen a continuación: Beneficio Máximo El Beneficio Máximo aplicable a esta cubierta es de $500,000, por vida por cada persona asegurada. El beneficio máximo estará limitado por los gastos que deberán ser cubiertos, ocasionados por servicios médicos. Deducibles Las cantidades aplicables para la acumulación del copago en efectivo y el 20% de los gastos médicos cubiertos se determinarán a base de las tarifas establecidas para los gastos médicos cubiertos. La aseguradora pagará beneficios por los cargos elegibles, siempre que los mismos sean incurridos como resultado de enfermedad o lesión médicamente necesarios y practicados u ordenados por un Médico. Los cargos elegibles serán considerados a base de las tarifas establecidas por la aseguradora en Puerto Rico y, de no tener tarifas establecidas se pagará a base de los Cargos Razonables y Acostumbrados del área donde se reciban los servicios. El pago por los servicios también podrá ser dirigido directamente al proveedor que ofreció los servicios, siempre y cuando se coordine de esta manera. 1. Deducible en efectivo: a.por persona- $ 50 por año póliza b.por familia- $ 150 por año póliza 2. Cada persona asegurada será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos. 3. Cada familia asegurada será responsable, luego de acumulado el deducible en efectivo, del 20% de los gastos médicos cubiertos. Cualquier otro beneficio adicional a esta cubierta, la Entidad Contratante proveerá el endoso y se hará formar parte de esta Cubierta. Beneficios Cubiertos a través de Gastos Médicos Mayores: Los servicios de cirugía para corregir la condición de miopía, astigmatismo o hipermetropía o la keratotomía radial o keratoplastía lamelar con rayos láser, que sea médicamente recomendable con más de 4 dioptrías e intolerancia a lentes de contactos, serán incluidos en esta cubierta. Los servicios se limitarán a una cantidad no menor de $1,250.00 por cada ojo, con un coaseguro no mayor de un 20% del gasto incurrido por el asegurado, y se requiere pre-autorización del plan. Servicios de compra o alquiler de oxigeno y equipo necesario para su administración, sillones de rueda o camas de posición y equipo de parálisis respiratoria, se requiere pre autorización. Servicios post hospitalarios. Todos los servicios relacionados en las cirugías cardiovasculares, neurológicas y cerebrovasculares no cubiertos en la básica. Prótesis, se requiere pre autorización Servicios médicos y hospitalarios de emergencia en los Estados Unidos y a través del mundo. Mamoplastias cuando sean médicamente necesarias y luego de preautorización del plan, hasta $ 5,000.00 por vida, por persona. Trasplante de Órganos en exceso $500,000.00 de la básica, se cubrirán $30,000.00 adicionales. Tratamiento dental de quijada fracturada o por daños a dientes naturales incluyendo reemplazo de los mismos dentro de los seis meses siguientes a un accidente. Aparatos ortopédicos cubiertos con pre autorización. Terapia física en exceso de la cubierta básica. Facilidades de enfermería diestra hasta un máximo de sesenta (60) días por año póliza, se requiere pre autorización. Litotripcia en exceso básica hasta un máximo de $5,000.00 por ocurrencia. Servicios de Hiperalimentación hasta una máximo de $5,000.00 por año póliza por persona asegurada. Pruebas de audiometría y timpanometría por indicación médica. Enfermeras privadas, en casos de pacientes hospitalizados cuya complejidad en el tratamiento no puede ser provista por el hospital, siempre y cuando sean médicamente necesarios y por recomendación del médico de cabecera. Este servicio pagado no puede ser ofrecido por un miembro de la familia. Se requiere autorización del plan. Terapia del habla, cuando es ordenada por el médico de cabecera y prestados los servicios por un terapista del habla licenciado. Hasta un máximo de treinta (30) terapias o $ 1,000.00 lo que sea menos, por año póliza. Asistente quirúrgico, de ser médicamente necesario; con pre autorización. Cirugía cosmética debido a lesiones sufridas en un accidente mientras está asegurado bajo este beneficio, pero sólo si el cuidado o tratamiento médico es prestado durante los primeros seis (6) meses siguientes al accidente. Deducibles de hospitalización $0.00 (Excepto por salas de emergencias que aplica el deducible de la cubierta básica de $40.00). Terapias de rehabilitación, hasta un máximo de cien (100) días. Cualquier otro beneficio adicional a esta cubierta, la Entidad Contratante proveerá el endoso y se hará formar parte de este Cubierta. Exclusiones de Gastos Médicos Mayores No se cubren bajo esta cubierta de Gastos Médicos Mayores: a. Los servicios excluidos en las Exclusiones y Limitaciones de la Cubierta Básica; que no estén específicamente incluido en esta cubierta. CUBIERTA SUPLEMENTARIA AL MEDICARE PLAN C ( bajo el pago de una tarifa adicional ) Para ser elegible a esta cubierta la persona deberá poseer las partes A y B de Medicare. Esta cubierta cubre los deducibles y coaseguros de las partes A y B del programa federal de Medicare. El monto a cubrirse es el que se estipula en la cubierta tipo C de dicho programa según establecida en la regla 50 del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico. Siempre que los servicios sean prestados por un proveedor participante o por uno de nuestros centros clínicos los deducibles y coaseguros requeridos serán pagados por la organización a base de los cargos aceptados y aprobados por Medicare. Para obtener los servicios, el suscriptor deberá presentar ambas tarjetas; la de medicare y la de la organización. SEGURO DE VIDA Y DE INCAPACIDAD (A través de UNIVERSAL LIFE INSURANCE) Para ser elegible la persona tiene que ser menor de 65 años o haber estado acogido a este seguro antes de cumplir 65 años. Así mismo deberá procurar la tarjeta de designación de beneficiarios y enviarla a UNIVERSAL LIFE INSURANCE. De no hacerlo, sus herederos deberán presentar una declaratoria de herederos. La organización ofrece un seguro de vida y de indemnización por accidente (bajo el pago de una tarifa adicional) al suscriptor principal. Los beneficios son $13,200 por muerte, hasta $13,200 por muerte accidental o desmembramiento y $13,200 adicionales si la muerte ocurre en un transporte público. El seguro de incapacidad pagará hasta $95.00 semanales de beneficio en condiciones aplicables, por 26 semanas, siempre que la persona sea menor de 65 años o no haya sido declarado(a) incapacitado(a) por otro organismo regulador. No cubre F.S.A. SINOT y A.C.C.A. Este beneficio estará sujeto a las cláusulas y disposiciones que UNIVERSAL LIFE INSURANCE establezca al respecto. La edad límite para acogerse a esta cubierta es de 65 años. DEPENDIENTES ELEGIBLES El cónyuge de un socio e hijos hasta los 19 años de edad, solteros, que dependan del socio y vivan con éste. Hijos mayores de 19 y hasta la edad de 25 años, matriculados en una institución educativa. Familiar del socio o su cónyuge y cualquier hijo menor de 19 años incluyendo hijo adoptivo, hijastro o hijo natural o reconocido que viva con el socio en relación corriente de padre a hijo y/o independientemente de la edad, que no pueda sostenerse así mismo por razón de incapacidad física existente desde antes de cumplir los 19 años y familiares con la misma condición que vivan permanentemente bajo el mismo techo del empleado y que dependan sustancialmente de este para su sustento. El plan pedirá prueba médica de dicha incapacidad. DEPENDIENTES OPCIONALES Denomina al familiar consanguíneo directo y soltero del asegurado principal o de su cónyuge, que no cualifica como dependiente directo, que depende sustancialmente de dicho empleado para su sustento y que vive bajo el mismo techo con el empleado asegurado. Los padres del empleado y de su cónyuge pueden ser elegibles como dependientes opcionales solamente aunque no vivan bajo el mismo techo. . Es responsabilidad del suscriptor demostrar que sus depen-dientes opcionales cumplan con estos requisitos. COORDINACION DE BENEFICIOS Esta disposición sobre la coordinación de beneficios se aplica a todos los beneficios de cuidado médico, cuando un empleado o el dependiente cubierto del empleado goce de cubierta para cuidado médico bajo más de un Plan. Para mas información sobre este beneficio deberá referirse a su evidencia de cubierta. SISTEMA DE QUERELLAS Y REEMBOLSOS La organización posee un comité de querellas donde cualquier suscriptor que tenga una querella puede dirigirse por escrito al mismo. La dirección del comité de querellas es: FIRST MEDICAL HEALTH PLAN INC. COMITE DE QUERELLAS P.O. BOX 191580, SAN JUAN, P.R. 00918-1580 El comité representará justamente a los empleados que se acojan al plan grupal. De no estar conforme con la decisión el socio puede acudir a la oficina de Seguros Públicos del Departamento de Hacienda si se tratara de una querella sobre un descuento o prima, al Comisionado de Seguros si se tratara de una querella sobre cubierta o al Departamento de Salud si fuese una querella por calidad de servicios. Para los reembolsos, la organización proveerá al suscriptor una solicitud de reembolso la cual será completada por el suscriptor y este la someterá a la Oficina Central. El mismo deberá acompañarse con el recibo original del pago. EXCLUSIONES Este contrato no cubre los siguientes gastos o servicios: 1. Servicios que se presten mientras el contrato no está en vigor. 2. Tratamientos que los hospitales se nieguen a ofrecer de acuerdo con los reglamentos sanitarios. 3. Servicios que se puedan cubrir bajo leyes de compensaciones por accidente del trabajo o Gastos por accidentes de automóviles (según definido en seguro de automóvil). 4. Servicios suministrados por el Gobierno Federal, sin costo para el empleado. 5. Servicios que sean recibidos gratuitamente. Servicios no solicitados por el suscriptor. 6. Servicios prestados a la persona asegurada por el cónyuge, padres, hermanos o hijos. 7. Servicios no requeridos de acuerdo a las normas aceptadas en la práctica médica. 8. Servicios que no sean razonables ni médicamente necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones. 9. Hospitalizaciones por procedimientos que se puedan practicar en forma ambulatoria. 10. Servicios de hospitalización (incluyendo servicios ancilares) para realizar procedimientos y/o cirugías que están excluidos de cubierta. 11. Procedimientos y servicios experimentales o investigativos no aprobados por el Plan, excepto el articulo 9.6 de la Ley 194 del 25 de agosto de 2000. 12. Gastos o servicios por procedimientos médicos nuevos que surjan durante el año contrato no considerados experimentales o investigativos y no determinada su inclusión en la cubierta vigente, excepto en aquellos casos en que el suscriptor opte por utilizar tal metodología o servicio nuevo, en cuyo caso el plan reembolsará el equivalente de lo que hubiese costado el servicio o procedimiento bajo el método convencional existente, según las tarifas vigentes en ese momento. 13. Servicios prestados por profesionales de la salud que no sean doctores en medicina u odontología excepto los especificados en el contrato. 14. Gastos por exámenes físicos de rutina requeridos por el patrono o para certificados, excepto el requerido por la Ley 296 del 1 de septiembre de 2000. 15. Gastos por cuidado personal, teléfono, «admission Kits» y otros similares. 16. Hospitalización para fines puramente diagnósticos. 17. Servicios, tratamiento y cirugía para aumentar o bajar de peso o liposucción, excepto servicios y tratamientos para la bulimia y anorexia. 18. Cirugía para aumento del seno. 19. Mamoplastias, estarán cubierta cuando sean médicamente necesarias y luego de preautorización del plan hasta $5,000.00 por vida, por persona, en la cubierta de Gastos Mayores. 20. Tratamiento con fines estéticos de celulitis. 21. Cirugía para corregir condiciones, deformidades o enfermedades y tratamiento de acné con fines estéticos. 22. Servicios necesarios para el tratamiento de la disfunción temporomandibular (TMJ). 23. Servicios de escalonetomía. 24. Servicios de hospitalización, tratamientos en Estados Unidos o exámenes de laboratorios realizados fuera de Puerto Rico para condiciones cubiertas en este contrato, excepto en condiciones presentadas en casos de emergencias mientras el suscriptor este de viaje. En el caso de emergencia fuera de Puerto Rico, si el Asegurador cuenta con el acceso a facilidades o redes fuera de Puerto Rico, aplicará el cargo usual y acostumbrado del área donde se prestó el servicio. De lo contrario aplicará lo dispuesto en la sección 4.10 de este Contrato. 25. Gastos por servicios de descanso, convalecencia y cuidado custodial. 26. Gastos por servicios de cuidado de enfermería diestro, servicios de custodia, hospicio y visitas médicas y cuidados en el hogar. 27. Exámenes de laboratorios que requieren inoculación animal. 28. Gastos por aparatos ortopédicos y órganos artificiales, excepto marcapasos y válvulas. 29. Gastroplastías. 30. Audiogramas, timpanometría y audiometría, excepto lo requerido por la Ley 311 del 19 de diciembre de 2003. 31. Tratamiento de diálisis o hemodiálisis y procedimientos relacionados, después de los primeros 90 días.. 32. Terapia ocupacional rehabilitadora y del habla, excepto los que se describen en la cubierta básica. 33. Gastos por servicios de insertar o remover aparatos intrauterinos. Tratamientos y suplidos con propósitos anticonceptivos. Servicios de planificación familiar. 34. Tratamientos de fertilidad o Inseminación artificial y fertilización “in Vitro” y todo tipo de tratamientos para la condición de infertilidad. 35. Remisión de vasectomía y esterilización, tuboplastías, vasostomías, y otras operaciones y tratamientos cuyo propósito sea devolver la habilidad de procrear. 36. Cirugías para cambio de sexo. 37. Hiperalimentación. Alimentación enteral y servicios que sirven o actúan como suplementos nutricionales. 38. Estudios genéticos. 39. Rinoplastías. 40. Microcirugía, con fines estéticos. 41. Gastos de enfermeras especiales. 42. Espejuelos, lentes de contacto o intraoculares y aparatos auditivos. 43. Keratotomía radial, LASIK y otras cirugías de refracción, estarán cubierto en la cubierta de Gastos Mayores. 44. Crioterapia. 45. Medicina deportiva, musicoterapia. Medicina natural, homeopática, acupuntura acupresión, hipnotismo, aromaterapia, masajes, musicoterapia, psicocirugía y otras formas de medicina alternativa. 46. Servicios y tratamientos para eliminar el hábito de fumar. 47. Medicamentos que no sean recetados como medicina terapéutica. Medicinas de leyenda y “over the counter” a nivel ambulatorio, excepto como se provee bajo la cubierta de medicinas. Suplidos tales como jeringuillas, vendajes medias elásticas y suplidos para diabéticos a nivel ambulatorio. 48. Gastos por compra y alquiler de equipo médico. 49. Vacunas para viajar. 50. Gastos relacionados con enfermedades o lesiones que resulten de guerras o condiciones de motín. Condiciones que resulten de daños recibidos mientras la persona cubierta participa de manifestaciones o conmociones civiles. Servicios para personas en servicio militar activo o servicios que se reciben como resultado de guerras (declaradas o no declaradas) en cualquier país. 51. Servicios necesarios para atender condiciones que surjan a raíz de la comisión de un delito o incumplimiento de las leyes de Puerto Rico o de cualquier otro país por parte del asegurado o suscriptor. 52. Servicios de visitas a domicilio. 53. Servicio de “Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation (TENS)” . 54. Gastos por servicios cubiertos por pólizas de seguros misceláneos. 55. Gastos ocasionados por pagos que una persona cubierta por este contrato haga a un proveedor participante sin estar obligada por este contrato a hacerlo. 56. Los implantes y prótesis en casos de impotencia. 57. Prótesis, excepto para cáncer en el seno 58. El Plan Médico pagará cualquier otro servicio que no esté expresamente excluido del Plan. 59. Cualquier otro beneficio adicional a este plan (sin costo adicional). El Plan Médico debe proveer el endoso y se hara formar parte de esta Cubierta. Cubierta de Libre Selección para Empleados de Gobierno Periodo de 1 de octubre de 2006 al 31 de diciembre de 2007. Este folleto representa un resumen de los beneficios y condiciones del plan para los empleados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Todo su contenido está sujeto a los términos y condiciones del Contrato Uniforme para los funcionarios, Pensionados y Empleados del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, sus Municipios e Instrumentalidades. Para mayor información puede consultar la Guía del Suscriptor en nuestras oficinas o hacer referencia al contrato en poder del Area de Seguros Públicos del Departamento de Hacienda.


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