Los servicios médicos se ofrecerán através de la red de proveedores INTERNATIONAL MEDICAL CARD, un sistema de LIBRE SELECCIÓN. Para los demás servicios de esta cubierta, el suscriptor acudirá a los proveedores bajo contrato incluidos en el directorio de proveedores donde sólo pagará el deducible o coaseguro aplicable. Cuando no haya el servicio por no tener proveedor o éste haber cancelado los servicios en esa área, el plan se compromete a reembolsar los gastos del suscriptor menos el deducible que aplique según la especialidad del médico..

SERVICIOS DE HOSPITALIZACION

Se cubrirán los siguientes servicios de hospital:

•Habitación semiprivada, hasta 365 días. (deducible $75.00).

• Uso de Unidades de cuidados intensivos y coronaria.

• Habitación de aislamiento.

• Uso de Sala de operaciones y recuperación; oxígeno, yeso, material quirúrgico u ortopédico como son entre otros clavos, placas tornillos o cualquier otro material o aditamentos necesarios en el procedimiento.

• Uso de sala de partos y de recién nacidos: Esterilización.

• Servicio de pediatría en el “nursery”, incluyendo circuncisión y dilatación.

• Anestesia y su administración.

• Sangre y plasma, exámenes patológicos.

• Pruebas de Laboratorio Clínico.

• Rayos X, electrocardiogramas, sonogramas.

• Terapia respiratoria, Oxigeno.

• Radioterapia, cobalto y radio-isótopo

• Trasplante de Organo (a traves de First Medical - Hasta $ 500,000 por persona por vida).

• Reconstrucción del seno, en la cual se llevará a cabo la mastectomía, asi como cubierta para la reconstrucción del otro seno, para producir una apariencia simétrica, las prótesis y las complicaciones físicas que surjan en todas las etapas de la mastectomía. (Requiere preautorización y recomendación médica).

• Ginecomastía (cirugía del seno crecido del hombre).

• Prueba Cernimiento Auditivo Neonatal (Ley 311 del 19 de Septiembre de 2003).

• Cirugías cerebrovasculares, neurológicas y cardiovasculares.

• Servicio general de enfermeras provistos por el hospital.

• Medicamentos y Alimentos, incluyendo dietas especiales provistas por el hospital.

• Marcapasos, Válvulas, Stent.

• Procedimientos diagnósticos cardiovasculares invasivos.

• Pruebas de tomografía computarizada y medicina nuclear.

• Pruebas de gases arteriales.

• Cirugías y servicios medico-quirúrgicos durante periodos de hospitalización, así como el material quirúrgico o ortpédico y cualquier otro material necesario en el procedimiento o cirugía.

• Asistencia Quirúrgica cuando el protocolo de la cirugía lo requiere.

• Hospitalización por condiciones mentales. (365 días $75.00 deducible).

• Tratamientos por condiciones mentales por trastornos relacionados a sustancias controladas (una detox completa por año contrato) (45 días por año contrato).

• Servicios y tratamientos para la bulimia, anorexia, Síndrome metabólico y Obesidad Mórbida.

• Servicios para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (S.I.D.A.) y HIV.

• Servicios de Ambulancia Aérea. (Aplican los protocolos, una por año contrato).

• Cualquier otro servicio que no esté expresamente excluído y aceptado en la cubierta.

• Medicamento para el virus sincitial respiratorio (RVS) (Aplican los protocolos).

• Servicios de ambulancia terrestre

SERVICIOS MEDICO-AMBULATORIOS

Se ofrecerán los siguientes servicios médico-ambulatorios:

Consultas, curaciones, exámenes y tratamientos médicos con médicos generalistas ($7.00 deducible), médicos de familia ($8.00 deducible).

• Consultas, exámenes y tratamientos con médicos Especialistas ($10.00), ($15.00) Subespecialistas, Sicólogos $10.00 y Trabajador Social $7.00.

• Cirugía en forma ambulatoria (hasta un día hospitalización) deducible $50.00).

• Servicios en salas de emergencias en hospitales $40.00

• Pruebas de Rayos X y laboratorio clínico, ordenadas por médicos (coaseguro 20%).

• Hospitalización parcial en hospitales psiquiatricos o centros diurnos independientes con servicios de psiquiatras, psicólogos o trabajadores sociales. ($50.00 de copago por cada período de hospitalización parcial).

• Visitas para tratamiento por condiciones mentales, en la oficina del médico incluyendo evaluaciones psiquiatricas individuales, de conjunto o en grupo por psiquiatras, sicólogos o trabajadores sociales (deducible según la especialidad.

• Visitas y servicios por transtornos relacionados al uso de sustancias controladas (hasta 20 por año contrato-deducible según la especialidad).

• Servicios y tratamientos para la bulimia, anorexia, Síndrome metabólico y Obesidad Mórbida.

• Maternidad, los servicios pre y postnatales (con obstetras).

• Visitas para el cuidado preventivo del recién nacido durante su primer año de vida del niño (una (1) visita por mes).

• Vacunas (hasta los 18 años-copago $5.00 por vacuna).

• Servicios de nutricionistas (seis visitas por año contrato deducible $ 7.00).

• Examen de la vista (incluyendo refracción) copago $10.00

• Tratamientos para cáncer incluyendo radioterapia, quimioterapia, cobalto, radioisótopos y braquiterapia (coaseguro 10%).

• Fisioterapia, los servicios estarán cubiertos si están relacionados con una condición médica, enfermedad o lesión cubierta por el Plan Médico. (30 terapias por condición copago $5.00). 

• Cualquier otro servicio que no esté expresamente excluído y aceptado en la cubierta.

• Cuando el plan no haya contratado un proveedor para este servicio, el plan pagará el total del gasto incurrido por el suscriptor. * SE REQUIERE PREVIA AUTORIZACION DEL PLAN MEDICO 

• Terapia respiratoria ($5.00 copago).

• Litotripcia (20% coaseguro; una por año contrato).*

• Pruebas de alergia y vacu

nas (coaseguro 30%).

• Electroencefalograma (coaseguro 30%).

• Sonogramas (coaseguro 20%).

• Tomografía computadorizada (coaseguro 30%).*

• Pruebas de esfuerzo físico, electromíogramas (coaseguro 30%).

• Pruebas de medicina nuclear (coaseguro 30%- una por región anatómica).*

• Endoscopia, laparascopia y colonoscopia (coaseguro 20%).

• Procedimientos cardiovasculares no invasivos (coaseguro 20%).*

• Pruebas Especializadas como: (una prueba de cada una de estas por año contrato Coaseguro de un 30%)*; “Imaging (MRI)”, “nuclear magnetic resonance”; “positron emission tomography (PET)”; “ambulatory blood pressure monitoring”; “esophageal ph monitoring”; “topographic brain mapping”; “single photon emission computed tomography (SPECT)”; “24 hour EEG monitoring”; “ esophagic manometry”; “color flow doppler” o en su lugar servicios que técnicamente y médicamente sustituyen el proposito de los mencionados anteriormente y cuya eficiencia ha sido comprobada. **

• Examen médico completo para el mantenimiento de salud, que incluya exámenes de laboratorio y pruebas de todo aquello que el médico considere indicado, considerando la edad y la condición física del suscriptor. (uno por año contrato, copago según la especialidad).

• Evaluaciones audiológicas dentro del cuidado de seguimiento del niño conforme a la ley 311 de 19 de diciembre de 2003.

• Tratamiento de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA-VIH).

• Esterilizaciones y Vasectomía.

• Servicio de ambulancia terrestre ($80 por viaje).

• Servicios de ambulancia aérea. (Aplican los protocolos, una por año contrato).

• Cirugías y servicios con Rayos Láser (excepto los servicios de cirugía para corregir la condición de miopía, astigmatismo o hipermetropía o la Keratotomía radial o keratoplastía lamelar con rayos láser).

• Visitas al podiatra y cirugías ($ 15.00 deducible por visita).

• Visitas al quiropráctico y manipulaciones ($15.00 deducible por visita y 30 sesiones por condición ($5.00 copago)

SERVICIOS DE EMERGENCIA

las 24 horas del día los 365 días del año. Se presume que lo siguientes se consideran emergencias: Deducible $ 40.00.

• Accidentes traumáticos.

• Fracturas, Dislocaciones.

• Heridas y Laceraciones.

• Cólicos renales o hepáticos.

• Episodios de angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencias coronarias. • Embolias pulmonares, ataque agudo de asma bronquial.

• Dificultad respiratoria, vómitos y diarreas severas con o sin deshidratación.

• Dolor abdominal agudo.

• Convulsiones, reacciones febriles persistentes.

• Episodios neurológicos.

• Estado de shock y coma de cualquier orden.

• Pérdida de conocimiento o de obnubilación o desorientación súbita.

• Reacciones alérgicas o de anafilaxia.

• Cuerpo extraños en ojos, nariz u oído y otras cavidades naturales.

• Envenenamientos por indigestión, inhalación.

• Hemorragias, Quemaduras, Retención aguda de orina.

• Presencia súbita de sangre en la orina con o sin olor.

• Retención aguda de orina.

• Pérdida súbit

a de la visión por cualquiera de los ojos o ambos.

• Dolor agudo del pecho.

• Emergencias de condiciones mentales.

• Otros de acuerdo al protocolo establecido en servicios de emergencias.

SERVICIOS DENTALES POR UN CIRUJANO DENTISTA

(INCLUIDO)

Se proveerán solo los servicios dentales descritos a continuación:

Diagnóstico y Preventivo

D 0150 Examen oral inicial

D 0120 Examen oral periódico (uno cada 6 meses).

D 0140 Examen oral Emergencia 

Radiografías

D 0210 Serie completa de Radiografías Intraorales (una cada 3 años).

D 0220 Radiografías Periapical Intraoral (1 por año contrato).

D 0230 Radiografías Periapical adicional (hasta cinco por año contrato).

D 0270 Radiografías de Mordida (Cubierto).

D 0272 Radiografías de Mordida – two films (1 set por año).

D 0330 Radiografía Panorámica (Una cada 6 meses) Examen de detención de cáncer de la cavidad oral (Una cada 6 meses pacientes mayor o igual 30 años). Códigos

D0210 y D0330 uno es excluyente del otro. 

Profilaxis Dentales

D 1110    Profilaxis - adulto (uno cada 6 meses 12 años en adelante)

D 1120    Profilaxis - niños (una cada 6 meses hasta los 12 años)

D 01203 Aplicación de Fluoruro (menores de 19 años, una cada 6 meses)

Otros Servicios Preventivos

D 01351  Sellantes de Fisura por diente (hasta los 14 años 20% de copago)*

Por diente por vida en premolares y molares permanentes.

D 01515  Mantenedores de espacio (co- pago 20%).

Uno por área por vida, solo para molares desciduos que se pierdan prematuramente.

Restaurativos (Amalgamas)

D 02140 Amalgama 1 -superficie permanentes (20% de copago).

D 02150 Amalgama 2 -superficie permanentes (20% de copago).

D 02160 Amalgama 3 -superficie permanentes (20% de copago).

D 02161 Amalgama 4 ó más -superficie (20% de copago). 

Resinas 

D 02330 Resina (1) una superficie (20% de copago).

D 02331 Resina (2) dos superficie (20% de copago).

D 02332 Resina (3) tres superficie (20% de copago).

D 02335 Resina (4) cuatro superficie (20% de copago).* 

Restauraciones Temporeras

D 02940 Restauración sedativa (20% de copago).

D 02740 Corona-porcelana/cerámica substrate

Endodoncia

D 03220 Pulpotomía (20% de copago).

D 03310 Endodoncia anterior - permanente (20% de copago).

D 03320 Endodoncia pre-molar (20% de copago).

D 03330 Endodoncia en molares permanentes (20% co-pago).

D 03220 Pulpotomía (20% de copago)

D 03310 Endodoncia anterior - permanente (20% de copago)

D 03320 Endodoncia pre-molar (20% de copago)

D 03330 Endodoncia en molares permanentes (20% co-pago)

Periodoncia

D 04220 Curetaje gingival por cuadrante con reporte (20% de copago).

D 04910 Profilaxis Periodontal (20% de copago).

Cirugía Oral

D 07120 Extracción cada diente adicional (20% de copago).

D 07130 Extracción de raíz expuesta (20% de copago).

D 07140 Extracción sencilla.

D 07210 Extracción quirúrgica de dientes erupcionados la cual requiere colgajo y remoción de hueso 

D 07220 Remoción quirúrgica de dientes impactados en tejido blando (20% de copago).

D 07230 Remoción quirúrgica de dientes parcialmente impactados en tejido blando (20% de copago).

D 07240 Remoción quirúrgica de dientes completamente impactados en hueso (20% de copago).

D 07250 Remoción de raíces quirúrgicamente mediante remoción de hueso y colgajo (20% de copago).

D 07510 Incisión y drenaje de abscesos en tejido blando (20% de copago).

Servicios Generales 

D 09110 Paliativo (20% co-pago).

D 09910 Aplicación de desensitizante (20% de copago).

D 09930 Complicación post-cirugía (20% de copago). Para los siguientes servicios el médico someterá un informe médico del servicio(s) al plan médico para la pre-autorización de los mismos. Estos servicios tendrán un 40% de coaseguro, hasta un límite de $1,000.00 por cada una por asegurado o suscriptor por año contrato. D 05110 Dentadura completa maxilar (40% de copago).*

D 05120 Dentadura completa mandibular (40% de copago).*

D 05213 - Dentadura parcial maxilar (40% de copago).*

D 05214 Dentadura parcial mandibular (40% de copago).*

D 05510 Reparación de dentadura completa (40% de copago).*

D 05421 Ajuste Parcial Maxilar (40% de copago).*

D 05422 Ajuste Parcial Mandibular (40% de copago).*

D 05630 Reparar o reemplazar gancho (40% de copago).*

D05640 Reponer diente parcial (40% de copago).* Cualquier otro servicio que médico entienda que es necesario para los servicios aquí expresados con una preautorización del plan médico

Trasplante de Órganos (INCLUIDO)

El Plan Médico pagará por los gastos relacionados a trasplantes de órganos y tejidos que se detallan a continuación, cuando éstos sean médicamente necesarios, médicamente apropiados para la condición del paciente y siempre y cuando se realicen en las facilidades de transplantes designadas por el plan para ese propósito. El pago de beneficios bajo esta cubierta de transplante está sujeto a que los servicios relacionados a dicho trasplante, incluyendo la evaluación del paciente, sean previamente coordinados y pre-autorizados por el Plan Médico. Beneficio Máximo por Vida por Persona Cubierta: $500,000.00 Tipos de Transplante Cubiertos y Otros Servicios Relacionados Organos; piel; tejidos; huesos; córnea, (entre otros);

 • Corazón    • Corazón-pulmón       • Pulmón (unilateral o bilateral)

 • Hígado      • Riñón                      • Páncreas-riñón

 • Páncreas   • Arterias o venas      • Médula Ósea

Los beneficios cubiertos en relación a estos trasplantes se cubren de la siguiente manera: Recipiente: Se cubrirán los gastos directamente relacionados con el procedimiento, incluyendo el cuidado post-quirúrgico y las drogas inmunosupresivas. Obtención de órganos: se cubrirán los gastos relacionados a la obtención de los órganos a utilizarse en el transplante cubierto. Transportación y gastos de comida y alojamiento: Se cubrirán los gastos de transportación desde y hasta el lugar de la

Los beneficios cubiertos en relación a estos trasplantes se cubren de la siguiente manera:

Recipiente: Se cubrirán los gastos directamente relacionados con el procedimiento, incluyendo el cuidado post-quirúrgico y las drogas inmunosupresivas.

Obtención de órganos: se cubrirán los gastos relacionados a la obtención de los órganos a utilizarse en el transplante cubierto.

Transportación y gastos de comida y alojamiento: Se cubrirán los gastos de transportación desde y hasta el lugar de la

cirugía para el paciente y un acompañante (dos acompañantes en caso de un menor de edad) y los gastos de comida y alojamiento a razón de ciento cincuenta dólares ($150.00) diarios para el paciente y un acompañante y doscientos dólares ($200.00) diarios para el paciente y dos acompañantes (en caso de un menor de edad). Se establece un límite de diez mil dólares ($10,000.00) para cubrir todos estos gastos. Se cubren los transplantes mediante donación o auto-donación (alogenecos, antólogos y sigeneicos). Los gastos cubiertos para este transplante son:

   • Donación y almacenaje de la médula ósea.

   • Tratamiento de quimioterapia o de radiación antes de efectuarse el transplante.

  • Cuidado ambulatorio posterior al transplante.

de Transplantes Esta cubierta excluye los siguientes gastos:

• Transplantes experimentales o investigativos o que no sean de efectividad médica comprobada.

• Todos aquellos servicios y beneficios excluidos de la cubierta básica o de la cubierta de Gastos Médicos Mayores

• Transplantes realizados fuera de las facilidades designadas por el plan para ese propósito. Facilidades disponibles para transplantes.

• Hospital Auxilio Mutuo

• Centro Médico – Hospital Universitario de Adultos

• Centro Cardiovascular del Caribe

• Hospital San Jorge

• Ochsner Clinic Foundation, New Orleáns

• Hospital Metodista de Dallas, Texas

• Clinica Mayo, Arizona

• Jackson Memorial Hospital, Florida

• Hospital Metodista de Memphis, Ten.

Médula Ósea: Se cubren los transplantes mediante donación o auto-donación (alogenecos, antólogos y sigeneicos).  Los gastos cubiertos para este trasplante son:

•   Donación y almacenaje de la médula ósea.

•   Tratamiento de quimioterapia o de radiación antes de efectuarse el trasplante.

•   Cuidado ambulatorio posterior al trasplante.

•   Transportación y gastos de comida y alojamiento – se cubrirán los gastos de transportación desde y hasta el lugar de la cirugía para el paciente y un (1) acompañante (dos [2] acompañantes en caso de un [1] menor de edad) y los gastos de comida y alojamiento a razón de ciento cincuenta dólares ($150.00) diarios para el paciente y un (1) acompañante (dos [2] acompañantes en caso de un [1] menor de edad).  Se establece un límite de diez mil dólares ($10,000.00) para cubrir todos estos gastos.

Limitaciones y Exclusiones en la Cubierta de Trasplantes

Esta cubierta excluye los siguientes gastos:

•   Trasplantes experimentales o investigativos o que no sean de efectividad médica comprobada.

•   Todos aquellos servicios y beneficios excluidos de la cubierta básica o de la cubierta de Gastos Médicos Mayores aplican a esta cubierta, excepto aquellos servicios que se mencionan específicamente como servicios cubiertos.

•   Trasplantes realizados fuera de las facilidades designadas por el plan para ese propósito.

Facilidades Disponibles para Trasplantes:

1. Hospital Auxilio Mutuo     

2. Centro Médico                                          

3. Centro Cardiovascular del Caribe

4. Hospital San Jorge          

5. Clínica Mayo, Jacksonville, Florida             

6. Jackson Memorial Hospital, Florida

7. Ochsner Clinic Foundation, New Orleans                                             

8. Hospital Metodista de Dallas, Texas

PLAN DE VISION - I VISION INTERNATIONAL, INC.

(INCLUIDO DENTRO DE LA CUBIERTA  BASICA)

1.  ¿Qué Beneficios Tengo?

EXAMEN COMPLETO DE LA VISTA Y ANALISIS VISUAL  

Para Espejuelos o Lentes de Contacto.  $10.00 de Deducible.  Un examen cada doce meses.

MONTURAS *

Una  monturas de la colección  Preferred cada doce meses. - $ 18.00 de deducible.

LENTES:

Puede escoger lentes de visión Sencilla; o Bifocal ( FT.25 – FT.28) o Trifocal (7x25) $18.00 de Deducible. 

LENTES DE CONTACTO

En vez de los espejuelos,  puede escoger un par de Lentes de contacto: Un par cada doce meses.

 Blandos Diarios                  $36.00   Deducible*

 Blandos Extendidos             $36.00   Deducible*

 Desechables (dos cajas)     $36.00   Deducible*

 Medicamentes necesarios   $36.00   Deducible**

*   Marca de fábrica de lentes de contacto, que puede cambiar de vez en cuando, será determinado solamente por I Vision International, Inc.

** Lentes de contacto medicamentes necesarios son sujetos a ciertas condiciones y tienen que ser pre aprobados por Ivision International, Inc.

CON UN DESCUENTO DE 20% DEL PRECIO REGULAR

Socios del Plan de Salud First Medical Health Plan, Inc., que son miembros de I Vision International, Inc., tienen otros servicios disponibles como:

•   Servicios de laboratorio.    

•   Monturas Deportivas

•   Espejuelos de seguridad

•   Gafas y monturas de diseñadores.

•   Lentes de contacto tóricos o de color.

  2.  ¿Cómo se reciben los beneficios?

     1.  Llamar un Proveedor participante del Directorio que ha recibido, para verificar que su cubierta esté activa.

     2.  Informarle al Proveedor que es  socio del plan de visión de I Vision International, Inc.

     3.  Hacer cita con el Proveedor. (Tener su tarjeta del plan a la mano al momento de hacer la llamada.)  

     4.  Llevar la tarjeta del Plan de Salud de First Medical Health Plan, Inc., cuando visite al proveedor.

•   Las citas son específicamente para usted.  Notifique al proveedor si necesita cancelar o cambiar la fecha de su cita.

• La autorización obtenida por el Proveedor que usted ha seleccionado se puede usar solamente con este Proveedor y es válida por (30) días a partir del día en que usted hace su cita.

• Servicios de emergencia no están cubiertos. Las emergencias relacionadas con las condiciones visuales están cubierta dentro de la cubierta básica. 

3.  ¿ SOY ELEGIBLE?

I Vision International tiene servicio informativo, con cero costo por la llamada.  Sólo tiene que llamar al 1-888-655-6444 estamos dispuestos a contestar todas sus preguntas acerca de los servicios que ha recibido, o ha de recibir.

Recuerde solicitar la literatura de esta cubierta para  obtener mayor información de los beneficios cubiertos y proveedores participantes.

CUBIERTAS OPCIONALES

Las cubiertas de medicinas estarán disponibles

de forma Mandataria a todos los empleados, pensionados y sus dependientes. El empleado o pensionado podrá escoger entre:

Alternativa I (beneficio máximo anual de $1,500.00 por suscriptor).

Alternativa II (sin máximo anual) por un costo adicional.

La cubierta que escoja el suscriptor principal será igual a la que tendrán disponibles sus dependientes directos y dependientes opcionales.

 Definiciones

• Coaseguro: Por ciento de los costos establecidos que pagará la persona directamente a la farmacia al momento de recibir los servicios.

• Farmacia: Institución legalmente autorizada por las autoridades correspondientes para prestar servicios de farmacia.

• Farmacia Participante: Farmacia legalmente autorizada por las autoridades correspondientes, que haya firmado contrato con el plan para ofrecer servicios de farmacia a los asegurados.

• Farmacia no Participante: Farmacia que no haya firmado contrato con el plan para prestar servicios de farmacia.