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Los servicios médicos se ofrecerán através de la red de
proveedores INTERNATIONAL MEDICAL CARD, un sistema de LIBRE SELECCIÓN. Para los demás servicios de esta cubierta, el suscriptor acudirá a los proveedores
bajo contrato incluidos en el directorio de proveedores donde sólo pagará el deducible
o coaseguro aplicable.
Cuando no haya
el servicio por no tener proveedor o éste haber cancelado los servicios en esa área,
el plan se compromete a reembolsar los gastos del suscriptor menos el deducible
que aplique según la especialidad del médico..
SERVICIOS DE HOSPITALIZACION
Se cubrirán los siguientes servicios de hospital:
•Habitación
semiprivada, hasta 365 días. (deducible $75.00).
• Uso de Unidades
de cuidados intensivos y coronaria.
• Habitación
de aislamiento.
• Uso de Sala
de operaciones y recuperación; oxígeno, yeso, material quirúrgico u ortopédico como son entre otros clavos, placas tornillos o
cualquier otro material o aditamentos necesarios en el procedimiento.
• Uso de sala
de partos y de recién nacidos: Esterilización.
• Servicio de
pediatría en el “nursery”, incluyendo circuncisión y dilatación.
• Anestesia y
su administración.
• Sangre y plasma, exámenes
patológicos.
• Pruebas de
Laboratorio Clínico.
• Rayos X, electrocardiogramas,
sonogramas.
• Terapia respiratoria,
Oxigeno.
• Radioterapia,
cobalto y radio-isótopo
• Trasplante
de Organo (a traves de First Medical - Hasta $ 500,000 por persona por vida).
• Reconstrucción
del seno, en la cual se llevará a cabo la mastectomía, asi como cubierta para la
reconstrucción del otro seno, para producir una apariencia simétrica, las prótesis
y las complicaciones físicas que surjan en todas las etapas de la mastectomía. (Requiere preautorización y recomendación médica).
• Ginecomastía (cirugía
del seno crecido del hombre).
• Prueba Cernimiento
Auditivo Neonatal (Ley 311 del 19 de Septiembre de 2003).
• Cirugías cerebrovasculares,
neurológicas y cardiovasculares.
• Servicio general
de enfermeras provistos por el hospital.
• Medicamentos
y Alimentos, incluyendo dietas especiales provistas por el hospital.
• Marcapasos,
Válvulas, Stent.
• Procedimientos
diagnósticos cardiovasculares invasivos.
• Pruebas de
tomografía computarizada y medicina nuclear.
• Pruebas de
gases arteriales.
• Cirugías y
servicios medico-quirúrgicos durante periodos de hospitalización, así como el material quirúrgico o ortpédico y cualquier otro
material necesario en el procedimiento o cirugía.
• Asistencia Quirúrgica cuando el protocolo de la cirugía
lo requiere.
• Hospitalización por condiciones mentales. (365 días $75.00 deducible).
• Tratamientos
por condiciones mentales por trastornos relacionados a sustancias controladas (una
detox completa por año contrato) (45 días por año contrato).
• Servicios y tratamientos para la bulimia, anorexia,
Síndrome metabólico y Obesidad Mórbida.
• Servicios para el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(S.I.D.A.) y HIV.
• Servicios de
Ambulancia Aérea. (Aplican los protocolos, una por año contrato).
• Cualquier otro servicio que no esté expresamente excluído
y aceptado en la cubierta.
• Medicamento
para el virus sincitial respiratorio (RVS) (Aplican los protocolos).
• Servicios de ambulancia terrestre
SERVICIOS MEDICO-AMBULATORIOS
Se ofrecerán los siguientes servicios médico-ambulatorios:
Consultas,
curaciones, exámenes y tratamientos médicos con médicos generalistas ($7.00 deducible),
médicos de familia ($8.00 deducible).
• Consultas,
exámenes y tratamientos con médicos Especialistas ($10.00), ($15.00) Subespecialistas,
Sicólogos $10.00 y Trabajador Social $7.00.
• Cirugía en
forma ambulatoria (hasta un día hospitalización) deducible $50.00).
• Servicios en salas de emergencias
en hospitales $40.00
• Pruebas de
Rayos X y laboratorio clínico, ordenadas por médicos (coaseguro 20%).
• Hospitalización parcial en hospitales
psiquiatricos o centros diurnos independientes con servicios
de psiquiatras, psicólogos
o trabajadores sociales. ($50.00 de copago por cada período
de hospitalización parcial).
• Visitas para
tratamiento por condiciones mentales, en la oficina del médico incluyendo evaluaciones psiquiatricas
individuales, de conjunto o en grupo por psiquiatras, sicólogos o trabajadores
sociales (deducible según la especialidad.
• Visitas y servicios
por transtornos relacionados al uso de
sustancias controladas (hasta 20 por año contrato-deducible
según la especialidad).
• Servicios y tratamientos para
la bulimia, anorexia, Síndrome metabólico y Obesidad Mórbida.
• Maternidad,
los servicios pre y postnatales (con obstetras).
• Visitas para
el cuidado preventivo del recién nacido durante su primer año de vida del niño
(una (1) visita por mes).
• Vacunas (hasta
los 18 años-copago $5.00 por vacuna).
• Servicios de
nutricionistas (seis visitas por año contrato deducible $ 7.00).
• Examen de la vista (incluyendo refracción) copago $10.00
•
Tratamientos
para cáncer incluyendo radioterapia, quimioterapia, cobalto, radioisótopos y braquiterapia (coaseguro
10%).
• Fisioterapia,
los servicios estarán cubiertos si están relacionados con una condición médica,
enfermedad o lesión cubierta por el Plan Médico. (30 terapias por condición copago $5.00).
• Cualquier otro servicio que no esté expresamente excluído y aceptado en la cubierta.
• Cuando el plan no haya contratado un proveedor para este servicio, el plan pagará el total del gasto incurrido por el suscriptor. * SE REQUIERE PREVIA AUTORIZACION DEL PLAN MEDICO
• Terapia respiratoria ($5.00 copago).
• Litotripcia (20% coaseguro; una por año contrato).*
• Pruebas de alergia y vacu
nas (coaseguro 30%).
• Electroencefalograma (coaseguro 30%).
• Sonogramas (coaseguro 20%).
• Tomografía computadorizada (coaseguro 30%).*
• Pruebas de esfuerzo físico, electromíogramas (coaseguro
30%).
• Pruebas de medicina nuclear (coaseguro 30%- una por región
anatómica).*
• Endoscopia, laparascopia y colonoscopia (coaseguro 20%).
• Procedimientos cardiovasculares no invasivos (coaseguro
20%).*
• Pruebas Especializadas como: (una prueba de cada una de
estas por año contrato Coaseguro de un 30%)*; “Imaging (MRI)”, “nuclear magnetic
resonance”; “positron emission tomography (PET)”; “ambulatory blood pressure monitoring”;
“esophageal ph monitoring”; “topographic brain mapping”; “single photon emission
computed tomography (SPECT)”; “24 hour EEG monitoring”; “ esophagic manometry”;
“color flow doppler” o en su lugar servicios que técnicamente y médicamente sustituyen
el proposito de los mencionados anteriormente y cuya eficiencia ha sido comprobada.
**
• Examen médico completo para el mantenimiento de salud,
que incluya exámenes de laboratorio y pruebas de todo aquello que el médico considere
indicado, considerando la edad y la condición física del suscriptor. (uno por año
contrato, copago según la especialidad).
• Evaluaciones audiológicas dentro del cuidado de seguimiento
del niño conforme a la ley 311 de 19 de diciembre de 2003.
• Tratamiento de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA-VIH).
• Esterilizaciones y Vasectomía.
• Servicio de ambulancia terrestre ($80 por viaje).
• Servicios de ambulancia aérea. (Aplican los protocolos,
una por año contrato).
• Cirugías y servicios con Rayos Láser (excepto los servicios
de cirugía para corregir la condición de miopía, astigmatismo o hipermetropía o
la Keratotomía radial o keratoplastía lamelar con rayos láser).
• Visitas al podiatra y cirugías ($ 15.00 deducible por visita).
• Visitas al quiropráctico y manipulaciones ($15.00 deducible
por visita y 30 sesiones por condición ($5.00 copago)
SERVICIOS DE EMERGENCIA
las 24 horas
del día los 365 días del año. Se presume
que lo siguientes se consideran emergencias: Deducible $ 40.00.
• Accidentes
traumáticos.
• Fracturas, Dislocaciones.
• Heridas y Laceraciones.
• Cólicos renales
o hepáticos.
• Episodios de
angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencias coronarias. • Embolias pulmonares, ataque agudo de asma bronquial.
• Dificultad
respiratoria, vómitos y diarreas severas con o sin deshidratación.
• Dolor abdominal
agudo.
• Convulsiones,
reacciones febriles persistentes.
• Episodios neurológicos.
• Estado de shock
y coma de cualquier orden.
• Pérdida de
conocimiento o de obnubilación o desorientación súbita.
• Reacciones
alérgicas o de anafilaxia.
• Cuerpo extraños
en ojos, nariz u oído y otras cavidades naturales.
• Envenenamientos
por indigestión, inhalación.
• Hemorragias,
Quemaduras, Retención aguda de orina.
• Presencia súbita
de sangre en la orina con o sin olor.
• Retención aguda de orina.
• Pérdida súbit
a
de la visión por cualquiera de los ojos o ambos.
• Dolor agudo
del pecho.
• Emergencias
de condiciones mentales.
• Otros de acuerdo al protocolo establecido en servicios
de emergencias.
SERVICIOS DENTALES POR UN CIRUJANO DENTISTA
(INCLUIDO)
Se proveerán solo los servicios dentales descritos a continuación:
Diagnóstico y Preventivo
D 0150
Examen oral inicial
D 0120
Examen oral periódico (uno cada 6 meses).
D 0140
Examen oral Emergencia
Radiografías
D 0210
Serie completa de Radiografías Intraorales (una cada 3 años).
D 0220
Radiografías Periapical Intraoral (1 por año contrato).
D 0230
Radiografías Periapical adicional (hasta cinco por año contrato).
D 0270 Radiografías de Mordida (Cubierto).
D 0272 Radiografías de Mordida – two films (1 set por año).
D 0330
Radiografía Panorámica (Una cada 6 meses) Examen de
detención de cáncer de la cavidad oral (Una cada 6 meses pacientes mayor o igual
30 años). Códigos
D0210 y D0330 uno es excluyente del otro.
Profilaxis Dentales
D 1110
Profilaxis - adulto (uno cada 6 meses 12 años en adelante)
D 1120
Profilaxis - niños (una cada 6 meses hasta los 12 años)
D 01203 Aplicación
de Fluoruro (menores de 19 años, una cada 6 meses)
Otros Servicios Preventivos
D 01351 Sellantes
de Fisura por diente (hasta los 14 años 20% de copago)*
Por diente por vida en premolares y molares permanentes.
D 01515 Mantenedores
de espacio (co- pago 20%).
Uno por área por vida, solo para molares desciduos que se
pierdan prematuramente.
Restaurativos (Amalgamas)
D 02140 Amalgama 1 -superficie permanentes (20% de copago).
D 02150 Amalgama 2 -superficie permanentes (20% de copago).
D 02160 Amalgama 3 -superficie permanentes (20% de copago).
D 02161 Amalgama 4 ó más -superficie (20% de copago).
Resinas
D 02330 Resina (1) una superficie (20% de copago).
D 02331 Resina (2)
dos superficie (20% de copago).
D 02332 Resina (3) tres superficie (20% de copago).
D 02335 Resina
(4) cuatro superficie (20% de copago).*
Restauraciones Temporeras
D 02940 Restauración sedativa (20% de copago).
D 02740 Corona-porcelana/cerámica substrate
Endodoncia
D 03220 Pulpotomía (20% de copago).
D 03310 Endodoncia anterior - permanente (20% de copago).
D 03320 Endodoncia pre-molar (20% de copago).
D 03330 Endodoncia en molares permanentes (20% co-pago).
D 03220 Pulpotomía
(20% de copago)
D 03310 Endodoncia
anterior - permanente (20% de copago)
D 03320 Endodoncia
pre-molar (20% de copago)
D 03330 Endodoncia
en molares permanentes (20% co-pago)
Periodoncia
D 04220 Curetaje gingival
por cuadrante con reporte (20% de copago).
D 04910 Profilaxis
Periodontal (20% de copago).
Cirugía Oral
D 07120 Extracción cada diente adicional (20% de copago).
D 07130 Extracción
de raíz expuesta (20% de copago).
D 07140 Extracción sencilla.
D 07210 Extracción
quirúrgica de dientes erupcionados la cual requiere colgajo y remoción de hueso
D 07220 Remoción quirúrgica de dientes impactados en tejido blando (20% de copago).
D 07230
Remoción
quirúrgica de dientes parcialmente impactados en tejido blando (20% de copago).
D 07240 Remoción quirúrgica
de dientes completamente impactados en hueso (20% de copago).
D 07250 Remoción de
raíces quirúrgicamente mediante remoción de hueso y colgajo (20% de copago).
D 07510 Incisión y
drenaje de abscesos en tejido blando (20% de copago).
Servicios Generales
D 09110 Paliativo
(20% co-pago).
D 09910 Aplicación
de desensitizante (20% de copago).
D 09930 Complicación
post-cirugía (20% de copago). Para los siguientes servicios el médico someterá un informe
médico del servicio(s) al plan médico para la pre-autorización de los mismos. Estos servicios tendrán un 40% de coaseguro,
hasta un límite de $1,000.00 por cada una por asegurado o suscriptor
por año contrato. D 05110 Dentadura completa maxilar (40% de copago).*
D 05120 Dentadura completa mandibular (40% de copago).*
D 05213 - Dentadura parcial maxilar (40% de copago).*
D 05214 Dentadura parcial mandibular (40% de copago).*
D 05510 Reparación
de dentadura completa (40% de copago).*
D 05421 Ajuste Parcial
Maxilar (40% de copago).*
D 05422 Ajuste Parcial
Mandibular (40% de copago).*
D 05630 Reparar o reemplazar
gancho (40% de copago).*
D05640 Reponer diente
parcial (40% de copago).* Cualquier
otro servicio que médico entienda que es necesario
para los servicios aquí expresados con una preautorización del plan médico
Trasplante de Órganos (INCLUIDO)
El Plan Médico pagará por los gastos relacionados
a trasplantes de órganos y tejidos que se detallan a continuación, cuando éstos
sean médicamente necesarios, médicamente apropiados para la condición del paciente
y siempre y cuando se realicen en las facilidades de transplantes designadas por el plan para ese propósito.
El pago de beneficios bajo esta cubierta de transplante está
sujeto a que los servicios relacionados a dicho trasplante, incluyendo la evaluación
del paciente, sean previamente coordinados y pre-autorizados por el Plan Médico. Beneficio Máximo por Vida por Persona Cubierta: $500,000.00 Tipos de Transplante Cubiertos y Otros Servicios Relacionados
Organos; piel; tejidos; huesos; córnea, (entre otros);
• Corazón • Corazón-pulmón
• Pulmón (unilateral
o bilateral)
• Hígado •
Riñón
• Páncreas-riñón
• Páncreas
• Arterias o venas • Médula Ósea
Los beneficios cubiertos en relación a estos trasplantes
se cubren de la siguiente manera: Recipiente: Se cubrirán los gastos directamente
relacionados con el procedimiento, incluyendo el cuidado post-quirúrgico y las drogas
inmunosupresivas. Obtención de órganos: se cubrirán los gastos relacionados a la
obtención de los órganos a utilizarse en el transplante cubierto. Transportación
y gastos de comida y alojamiento: Se cubrirán los gastos de transportación desde
y hasta el lugar de la
Los beneficios cubiertos en relación a estos trasplantes
se cubren de la siguiente manera:
Recipiente: Se cubrirán los gastos directamente relacionados
con el procedimiento, incluyendo el cuidado post-quirúrgico y las drogas inmunosupresivas.
Obtención de órganos: se cubrirán los gastos relacionados
a la obtención de los órganos a utilizarse en el transplante cubierto.
Transportación y gastos de comida y alojamiento: Se cubrirán
los gastos de transportación desde y hasta el lugar de la
cirugía para el paciente
y un acompañante (dos acompañantes en caso de un menor de edad) y los gastos de
comida y alojamiento a razón de ciento cincuenta dólares ($150.00) diarios para
el paciente y un acompañante y doscientos dólares ($200.00) diarios para el paciente
y dos acompañantes (en caso de un menor de edad). Se establece un límite de diez mil dólares ($10,000.00) para cubrir todos
estos gastos. Se cubren los transplantes mediante donación o auto-donación (alogenecos,
antólogos y sigeneicos). Los gastos cubiertos para este transplante son:
• Donación y almacenaje de la médula ósea.
• Tratamiento de quimioterapia o de radiación antes de
efectuarse el transplante.
• Cuidado ambulatorio posterior al transplante.
de Transplantes Esta cubierta excluye los siguientes gastos:
• Transplantes experimentales o investigativos o que no sean
de efectividad médica comprobada.
• Todos aquellos servicios y beneficios excluidos de la cubierta
básica o de la cubierta de Gastos Médicos Mayores
• Transplantes realizados fuera de las
facilidades designadas por el plan para ese propósito. Facilidades disponibles para
transplantes.
• Hospital Auxilio Mutuo
• Centro Médico – Hospital Universitario
de Adultos
• Centro Cardiovascular del Caribe
• Hospital San Jorge
• Ochsner Clinic
Foundation, New Orleáns
• Hospital Metodista de Dallas, Texas
• Clinica Mayo, Arizona
• Jackson Memorial Hospital, Florida
• Hospital Metodista de Memphis, Ten.
Médula Ósea: Se cubren los transplantes
mediante donación o auto-donación (alogenecos, antólogos y sigeneicos).
Los gastos cubiertos para este trasplante son:
• Donación y
almacenaje de la médula ósea.
• Tratamiento
de quimioterapia o de radiación antes de efectuarse el trasplante.
• Cuidado ambulatorio
posterior al trasplante.
• Transportación
y gastos de comida y alojamiento – se cubrirán los gastos de transportación desde
y hasta el lugar de la cirugía para el paciente y un (1) acompañante (dos [2] acompañantes
en caso de un [1] menor de edad) y los gastos de comida y alojamiento a razón de
ciento cincuenta dólares ($150.00) diarios para el paciente y un (1) acompañante
(dos [2] acompañantes en caso de un [1] menor de edad).
Se establece un límite de diez mil dólares ($10,000.00) para cubrir todos
estos gastos.
Limitaciones y Exclusiones en la Cubierta de Trasplantes
Esta cubierta excluye los siguientes gastos:
• Trasplantes
experimentales o investigativos o que no sean de efectividad médica comprobada.
• Todos aquellos
servicios y beneficios excluidos de la cubierta básica o de la cubierta de Gastos
Médicos Mayores aplican a esta cubierta, excepto aquellos servicios que se mencionan
específicamente como servicios cubiertos.
• Trasplantes
realizados fuera de las facilidades designadas por el plan para ese propósito.
Facilidades Disponibles para Trasplantes:
1. Hospital Auxilio Mutuo
2. Centro Médico
3. Centro Cardiovascular
del Caribe
4. Hospital San Jorge
5. Clínica Mayo, Jacksonville, Florida
6. Jackson Memorial
Hospital, Florida
7. Ochsner Clinic Foundation, New Orleans
8. Hospital Metodista de Dallas, Texas
PLAN DE VISION - I VISION INTERNATIONAL,
INC.
(INCLUIDO DENTRO DE LA CUBIERTA
BASICA)
1. ¿Qué Beneficios
Tengo?
EXAMEN COMPLETO DE LA VISTA Y ANALISIS VISUAL
Para Espejuelos o Lentes de Contacto.
$10.00 de Deducible. Un examen
cada doce meses.
MONTURAS *
Una monturas
de la colección Preferred cada doce
meses. - $ 18.00 de deducible.
LENTES:
Puede escoger lentes de visión Sencilla; o Bifocal ( FT.25
– FT.28) o Trifocal (7x25) $18.00 de Deducible.
LENTES DE CONTACTO
En vez de los espejuelos,
puede escoger un par de Lentes de contacto: Un par cada doce meses.
Blandos Diarios
$36.00 Deducible*
Blandos Extendidos
$36.00 Deducible*
Desechables (dos
cajas) $36.00
Deducible*
Medicamentes
necesarios $36.00
Deducible**
* Marca de fábrica
de lentes de contacto, que puede cambiar de vez en cuando, será determinado solamente
por I Vision International, Inc.
** Lentes de contacto
medicamentes necesarios son sujetos a ciertas condiciones y tienen que ser pre aprobados
por Ivision International, Inc.
CON UN DESCUENTO DE 20% DEL PRECIO REGULAR
Socios del Plan de Salud First Medical Health Plan, Inc.,
que son miembros de I Vision International, Inc., tienen otros servicios disponibles
como:
• Servicios
de laboratorio.
• Monturas Deportivas
• Espejuelos
de seguridad
• Gafas y monturas
de diseñadores.
• Lentes de
contacto tóricos o de color.
2. ¿Cómo
se reciben los beneficios?
1. Llamar un
Proveedor participante del Directorio que ha recibido, para verificar que su cubierta
esté activa.
2. Informarle
al Proveedor que es socio del plan
de visión de I Vision International, Inc.
3. Hacer cita
con el Proveedor. (Tener su tarjeta del plan a la mano al momento de hacer la llamada.)
4. Llevar la
tarjeta del Plan de Salud de First Medical Health Plan, Inc., cuando visite al proveedor.
• Las citas
son específicamente para usted. Notifique
al proveedor si necesita cancelar o cambiar la fecha de su cita.
• La autorización
obtenida por el Proveedor que usted
ha seleccionado se puede usar solamente con este Proveedor y es válida por (30)
días
a partir del día en que usted hace su cita.
• Servicios de emergencia no están cubiertos. Las emergencias
relacionadas con las condiciones visuales están cubierta dentro de la cubierta básica.
3. ¿ SOY
ELEGIBLE?
I Vision International tiene servicio informativo, con cero
costo por la llamada. Sólo tiene que
llamar al 1-888-655-6444 estamos dispuestos a contestar todas sus preguntas acerca
de los servicios que ha recibido, o ha de recibir.
Recuerde solicitar la literatura de esta cubierta para obtener mayor información de los beneficios
cubiertos y proveedores participantes.
CUBIERTAS OPCIONALES
Las cubiertas de medicinas estarán disponibles
de forma Mandataria a todos los empleados, pensionados y
sus dependientes. El empleado o pensionado podrá escoger entre:
Alternativa I (beneficio máximo anual de
$1,500.00 por suscriptor).
Alternativa II (sin máximo anual) por un
costo adicional.
La cubierta que escoja el suscriptor principal será igual
a la que tendrán disponibles sus dependientes directos y dependientes opcionales.
Definiciones
• Coaseguro: Por ciento de los costos establecidos que pagará
la persona directamente a la farmacia al momento de recibir los servicios.
• Farmacia: Institución legalmente autorizada por las autoridades
correspondientes para prestar servicios de farmacia.
• Farmacia Participante: Farmacia legalmente autorizada por
las autoridades correspondientes, que haya firmado contrato con el plan para ofrecer
servicios de farmacia a los asegurados.
• Farmacia no Participante: Farmacia que no haya firmado
contrato con el plan para prestar servicios de farmacia.
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