First Medical Directo – Plata
Tarifas
| Edad | Individual | Edad | Individual | Edad | Individual |
|---|---|---|---|---|---|
| 0-20 | $61.47 | 35 | $118.29 | 50 | $172.89 |
| 21 | $96.80 | 36 | $119.07 | 51 | $180.54 |
| 22 | $96.80 | 37 | $119.84 | 52 | $188.96 |
| 23 | $96.80 | 38 | $120.62 | 53 | $197.48 |
| 24 | $96.80 | 39 | $122.17 | 54 | $206.68 |
| 25 | $97.19 | 40 | $123.72 | 55 | $215.87 |
| 26 | $99.13 | 41 | $126.04 | 56 | $225.84 |
| 27 | $101.45 | 42 | $128.27 | 57 | $235.91 |
| 28 | $105.23 | 43 | $131.36 | 58 | $246.66 |
| 29 | $108.32 | 44 | $135.24 | 59 | $251.98 |
| 30 | $109.87 | 45 | $139.79 | 60 | $262.73 |
| 31 | $112.20 | 46 | $145.21 | 61 | $272.02 |
| 32 | $114.52 | 47 | $151.30 | 62 | $278.12 |
| 33 | $115.97 | 48 | $158.27 | 63 | $285.77 |
| 34 | $117.52 | 49 | $165.15 | 64 o más | $290.41 |
|
Nombre del Plan |
FIRST MEDICAL DIRECTO |
|
|
Pago Directo |
||
|
Letra de identificación |
ID del Plan |
13590PR0010006 |
|
Deducible Anual (Beneficios Médicos ) |
||
|
A |
Individual |
$0 |
|
B |
Familiar |
$0 |
|
Deducible Anual (Beneficios Medicamentos Recetados) |
||
|
A |
Individual |
$250 |
|
B |
Familiar |
$500 |
|
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos |
||
|
– |
Individual |
$6,350 |
|
– |
Familiar |
$12,700 |
|
Beneficios Esenciales de Salud |
||
|
Servicios de Emergencia |
||
|
C |
Accidente / Enfermedad |
$100 |
|
C1 |
Accidente/Enfermedad en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
$50 |
|
Hospitalización |
||
|
D |
Hospitalización |
$500 |
|
L |
Hospitalización Parcial |
$250 |
|
Servicios Ambulatorios |
||
|
E |
Médico Personal (Generalista, Internista, Médico de Familia, Pediatra y Ginecólogo/ Obstetra) |
$20 |
|
F |
Especialista |
$25 |
|
G |
Sub Especialista |
$30 |
|
F |
Podiatra |
$25 |
|
F1 |
Nutricionista |
Cubierto a través de reembolso hasta $20 |
|
F |
Naturópatas |
$25 |
|
F |
Quiropráctico |
$25 |
|
F |
Psiquiatra |
$25 |
|
F |
Psicólogo |
$25 |
|
F |
Audiólogo |
$25 |
|
F2 |
Optómetra |
$20 |
|
H |
Cirugía ambulatoria |
50% |
|
I |
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica |
50% |
|
– |
Procedimientos Endoscópicos |
50% |
|
J |
Laboratorios |
50% |
|
– |
Cuidado de Salud en el Hogar |
$0 |
|
D |
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility) |
$500 |
|
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero |
||
|
S |
Terapia Física |
$20 |
|
S |
Terapia Respiratoria en Oficina |
$20 |
|
– |
Cuidado de Salud en el Hogar |
$0 |
|
– |
Equipo Médico Duradero |
40% |
|
S |
Manipulaciones de Quiropráctico |
$20 |
|
Salud Mental |
||
|
D |
Hospitalización regular |
$500 |
|
L |
Hospitalización Parcial |
$250 |
|
F |
Terapia de Grupo |
$20 |
|
F |
Visitas Colaterales |
$20 |
|
F |
Evaluación Psicológica |
$20 |
|
– |
Terapia Electroconvulsiva |
$0 |
|
L |
Tratamiento Residencial |
$250 |
|
R |
Diagnóstico y Tratamiento para los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo |
|
|
– |
Condición de Autismo |
$0 |
|
– |
Exámenes neurológicos |
$0 |
|
– |
Inmunología |
$0 |
|
– |
Pruebas genéticas |
$0 |
|
– |
Pruebas de laboratorio para autismo |
$0 |
|
– |
Servicios de Gastroenterología |
$0 |
|
– |
Servicios de Nutrición |
$0 |
|
– |
Terapia ocupacional y del habla |
$0 |
|
– |
Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador social |
$0 |
|
Farmacia |
||
|
– |
Medicamentos requeridos por ley federal (incluye anticonceptivos) |
!0% mínimo $0 |
|
M |
Nivel 1 (Genérico) |
$10 |
|
N |
Nivel 2 (Marca Preferidos) |
60% mínimo $20 |
|
O |
Nivel 3 (Marca No Preferidos) |
60% mínimo $25 |
|
P |
Nivel 4 (Medicamentos Especializados) |
60% mínimo $50 |
|
Q |
Beneficio inicial |
$800 |
|
Q1 |
Luego del beneficio inicial aplica |
90% |
|
Servicios de Laboratorios y Rayos X |
||
|
J |
Laboratorio |
50% |
|
J |
Rayos X |
50% |
|
K |
Pruebas Diagnósticas Especializadas |
50% |
|
Terapias de Cáncer |
||
|
– |
Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Hospitalización) |
$0 |
|
– |
Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Ambulatorio) |
20% |
|
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas |
||
|
– |
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia |
$0 |
|
– |
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas |
$0 |
|
– |
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis) |
20% |
|
Servicios de Maternidad |
||
|
– |
Servicios prenatales y postnatales |
$0 |
|
– |
Perfil biofísico |
40% |
|
– |
Esterilización post parto |
$0 |
|
– |
Esterilización ambulatoria |
$0 |
|
D |
Sala de partos y recuperación para pacientes recién nacidos |
$500 |
|
– |
Vacuna Rhogan |
20% |
|
Servicios de Visión Pediátrica |
||
|
– |
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual) |
$0 |
|
– |
Low Vision |
$0 |
|
Otros Servicios Cubiertos |
||
|
– |
Examen de Refracción (adultos y niños) |
$0 |
|
– |
Pruebas diagnósticas en oftalmologías para adultos |
50% |
|
– |
Servicios de Ambulacias |
Cubierto a través de reembolso hasta $80 |
|
– |
Ambulancia Aérea en Puerto Rico |
20% |
|
C |
Servicios de emergencias prestados en los Estados Unidos de América o de emergencia médica o casos donde se requiera equipo, |
Basado en las tarifas de First Medical Health Plan, Inc. para un servicio similar en Puerto Rico. |
|
– |
Criocirugía del cuello uterino |
$0 |
|
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida |
||
|
D |
Procedimiento de Cirugía Bariátrica por hospitalización |
$500 |