Glosario de términos

Este es un glosario general que se proporciona con fines informativos. Para las definiciones que son aplicables a su plan, por favor refiérase a los documentos oficiales del Plan.

Año de Contrato

El periodo de doce (12) meses consecutivos comprendido entre las fechas que se señalan en las declaraciones del contrato como fecha de comienzo y fecha de terminación del mismo.

Aparato Ortopédico

Instrumentación ortopédica u aditamento fijo o temporero el cual puede incluir clavos y tornillos, entre otros.

Apelación

Un pedido de revisión que le hace al plan o a la compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una queja que usted haya presentado.

Atención Ambulatoria en el Hospital

Los servicios médicos que recibe en el hospital pero que generalmente no requiere que pase la noche internado.

Atención en la Sala de Emergencia

Servicios de emergencia recibidos en la sala de emergencia.

Autoinfligido

Aquellos daños sobre su persona resultante directa o indirectamente de una acción voluntaria y/o intencional del suscriptor estando en su sano juicio.

Beneficios Cubiertos o Beneficios

Servicios de cuidado de la salud a que las personas cubiertas o suscriptores tienen derecho conforme a la cubierta del su plan médico.

Cancelación de Contrato

La terminación del acuerdo contractual de servicios mediante notificación y aceptación por escrito por cualquiera de las partes.

Cantidad Aprobada

La cantidad máxima que se paga por un servicio cubierto.  También, se le conoce como “gasto aprobado”, “pago autorizado” o “precio negociado”.  Si el proveedor le cobra más de esta cantidad, usted tendrá que pagar la diferencia.

Cargo Usual y Acostumbrado

Es el cargo o tarifa prevaleciente entre la mayoría de los proveedores de una misma categoría localizados en un área geográfica o región para un mismo servicio.

Certificación

Documento que contiene la determinación de la organización de servicios de salud, o de la organización de revisión de utilización, en el que se expresa que se ha revisado la solicitud de un beneficio a tenor con el plan médico y que, a base de la información provista, el beneficio cumple con los requisitos de la organización de servicios de salud en cuanto a la necesidad médica, la idoneidad, el lugar donde se provee el cuidado de la salud, o el nivel o eficacia del cuidado.

Cirugía Bariátrica

Procedimiento quirúrgico para el control de la obesidad, la cual se puede practicar mediante cuatro (4) técnicas: bypass gástrico, banda ajustable, balón intragástrico o gastrectomía en manga. De las cirugía mencionadas sólo se cubren tres (3), la cirugía de balón intragástrico no estará cubierta, por considerarse no segura por los cirujanos bariátricos.

Cirugía Estética o Cosmética

Aquella cirugía que está dirigida únicamente a mejorar la apariencia de una persona y no a restaurar función alguna o a corregir deformidades.

Cirugía Reconstructiva

Aquella cirugía que se lleva a cabo en estructuras anormales del cuerpo con intención de mejorar defectos congénitos o que hayan sido resultado de enfermedades o traumas.

Cobra

Ley Pública 99-272, Título X, Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), la cual requiere que todo patrono con veinte (20) empleados o más que auspicia planes grupales de plan médico, le provea a sus empleados cubiertos, a sus cónyuges, a sus cónyuges anteriores y a sus hijos dependientes con los eventos calificativos, una cubierta temporera llamada cubierta de continuidad cuando la cubierta del plan termina.

Coaseguro

Cantidad relativa o por ciento (%) que pagará la persona asegurada o suscriptor directamente al proveedor al momento de recibir los servicios, calculada a base de un porcentaje de los honorarios que han sido contratados por La Entidad Contratante con el proveedor.  El suscriptor pagará la diferencia entre este porcentaje y el cien por ciento (100%) de la tarifa contratada o cargo médico.

Complicaciones Del Embarazo

Problemas del embarazo o parto que requieren atención médica para prevenir daños graves a la salud de la madre o del feto. Las náuseas y las cesáreas que no sean de emergencia no se consideran como complicaciones del embarazo.

Copago

Cantidad fija establecida a ser pagada por el suscriptor al momento de recibir los servicios.

Criterios de Revisión Clínica

Procedimientos escritos para el cernimiento, resúmenes de las decisiones, los protocolos clínicos y las guías de práctica que usa la organización de servicios de salud para determinar la necesidad médica e idoneidad de los servicios de cuidado de salud.

Cuidado de la Salud en el Hogar

Los servicios médicos que la persona recibe en su hogar.

Deducible

Cantidad fija de gasto que el suscriptor deberá incurrir antes de que el plan médico comience a efectuar pago por beneficios cubiertos.

Dependientes Directos

Es responsabilidad del empleado suscrito o suscriptor demostrar con evidencia reciente, que sus dependientes directos dependen de él y cumplen con los requisitos mencionados a continuación, se denomina a los siguientes como dependientes directos: a.El cónyuge, marido o mujer, respecto al empleado, del género opuesto o el mismo género que están legalmente casados entre sí. b.Los hijos solteros del empleado, incluyendo los hijos legalmente adoptados, si son menores de veintiséis (26) años. c.Los hijastros y los hijos naturales reconocidos legalmente por el empleado, que sea  menor de veintiséis (26) años y cualquier otro familiar que esté bajo la custodia legal y que vivan con el empleado en una relación corriente de padre e hijo. d.Cualquier menor de edad que sin ser hijo natural o adoptivo del suscriptor principal, haya vivido desde su infancia bajo el mismo techo con el suscriptor principal en una relación normal de padre/madre e hijo/hija, y que sea y continuará siendo totalmente dependiente de la familia de dicho suscriptor principal.  Deberá presentar evidencia que confirme esta relación.  (Ejemplos: expediente de visitas o gestiones en la escuela, médicos, planillas, etc.). e.Cualquier menor no emancipado, cuyo abuelo o abuela u otro familiar que sea suscriptor principal de este contrato, siempre y cuando se le presente a la entidad contratante, copia certificada de la sentencia final y firma del tribunal, en la que se le adjudica la custodia física de dicho menor no emancipado al abuelo, abuela o familiar suscrito. f.Cualquier incapacitado cuyo abuelo o abuela u otro familiar que sea suscriptor principal de este contrato, siempre y cuando se le presente a la entidad contratante, copia certificada de la sentencia final y firma del Tribunal, mediante la cual se declare como incapaz a dicho incapacitado; así como la Tutela o el documento oficial judicial que autoriza a dicho abuelo, abuela o familiar actual como tutor de dicho incapacitado. g.Cualquier hijo/a, independientemente de su edad, que esté física o mentalmente incapacitado/a, si dicha incapacidad comenzó antes de que dicho/a hijo/a cum-pliera diecinueve (19) años y la misma no le permite desempeñar ningún empleo.  Para efectos de la elegibilidad al plan, la determinación de la incapacidad se basará en opinión médica mediante documento fehaciente a esos efectos. h.Los hijos mencionados en las categorías (b), (c) y (d) que anteceden, que a la fecha de la efectividad del ingreso estén dentro del marco de edad de veintiséis (26) años, que vivan permanentemente bajo el mismo techo del empleado y dependan sustancialmente de éste para su sustento.

Desintoxicación

Tratamiento médico destinado a eliminar los efectos nocivos en el cuerpo y terminar,  a su vez, la dependencia con respecto al alcohol o una droga (legal o ilegal).

Determinación Adversa

a.Una determinación hecha por una organización de servicios de salud, o una organización de revisión de utilización, en la que se deniega, reduce o termina un beneficio, o no se paga el beneficio, parcial o totalmente, ya que al aplicar las técnicas de revisión de utilización, a base de la información provista, el beneficio solicitado, según el plan médico, no cumple con los requisitos de necesidad médica e idoneidad, lugar en que se presta el servicio o el nivel o eficacia del cuidado o se determina que es de naturaleza experimental o investigativa; b.La denegación, reducción, terminación o ausencia de pago de un beneficio, sea parcial o en su totalidad, por parte de la organización de servicios de salud, o una organización de revisión de utilización, basado en la determinación sobre la elegibilidad de la persona cubierta o suscriptor de participar en el plan médico; o c.La determinación que resulte de una revisión prospectiva o revisión retrospectiva en la que se deniega, reduce, termina o no se paga, parcial o totalmente, el beneficio.

Emergencia

Presentación súbita o imprevista de una condición que requiere asistencia médica o quirúrgica inmediata para diagnosticar y estabilizar la condición de salud física o mental que pone en riesgo la vida del paciente.

Empleado Suscrito

Persona empleada por la corporación (grupo), con trabajo a tiempo completo. (No menos de treinta (30) horas a la semana) y que recibe pago por dicho trabajo o tiempo.

Enfermedad

Alteración o desviación del estado normal de salud de un individuo, en una o varias partes del cuerpo provocado por factores internos o externos, manifestado por síntomas y signos característicos cuya evaluación es más o menos previsible. Se requiere atención médica.

Enfermedad Aguda

Son enfermedades que aparecen de pronto con síntomas severos, generalmente de corta duración con un inicio y un fin claramente definido. Se requiere atención médica.

Entidad Contratante

Organización de Servicio de Salud autorizado por la Oficina del Comisionado Seguros u Organización o Asociación que contrata con el Secretario de Hacienda.

Equipo Médico Duradero (DME)

Equipo e insumos ordenados por su proveedor de servicios de la salud para su uso cotidiano o por un tiempo prolongado. La cobertura del DME puede incluir: el oxígeno, silla de ruedas, muletas o tiras de prueba para diabéticos.

Especialista

Un médico especializado que se concentra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes, para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar cierto tipo de síntomas o condiciones. Un especialista que no sea un médico es un proveedor que tiene más entrenamiento en un área específica de la salud.

Estabilizado

Significa, respecto a una condición médica de emergencia, que no hay probabilidad de que se deteriore la condición del paciente, dentro de las probabilidades médicas razonables, antes de que se pueda transferir al paciente.

Farmacia

Institución legalmente autorizada por las autoridades correspondientes para prestar servicios.

Farmacia Participante

Farmacia legalmente autorizada por las autoridades correspondientes, que haya firmado contrato con el plan para ofrecer servicios a los suscriptores.

Farmacia No Participante

Farmacia que no ha firmado contrato con el plan  para prestar servicios.

HIPAA

Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico. Health Insurance Portability and Accountability Act, (HIPAA por sus siglas en ingles). Es una Ley Federal, aprobada el 16 de agosto de 1996, por el Congreso de los Estados Unidos con el propósito de garantizar el derecho a  la privacidad y confidencialidad de la Información Protegida de Salud de los individuos.

Homólogo Clínico

Médico u otro profesional de la salud que tiene una licencia sin restricciones en un estado de los Estados Unidos o en Puerto Rico, y en la misma especialidad, o especialidad similar, que los médicos o profesionales de la salud que por costumbre atienden la condición, procedimiento o tratamiento que se revisa.

Hospicio

Cuidado especial que se brinda a personas que tienen enfermedades terminales y a sus familiares.  Este cuidado incluye cuidado físico y consejería.

Hospitales No Participantes

Hospital que no ha firmado contrato con La Entidad Contratante para prestar servicios a sus suscriptores.

Hospital Participante

Una institución pública o privada legalmente autorizada a operar como hospital y que provea servicios a la comunidad ofreciendo tratamiento y diagnóstico médico o quirúrgico para enfermedades, lesiones o tratamientos obstétricos a pacientes hospitalizados, incluyendo hospitales generales y especiales tales como de tuberculosis, de enfermedades mentales y otros tipos de hospitales y facilidades relacionadas con los mismos, que hayan firmado contrato con la Entidad Contratante para prestar servicios a sus suscriptores.

Implantes

Artefacto interno que reemplaza un órgano o un miembro del cuerpo.  No incluye aditamentos utilizados en cirugías ortopédicas.

Laboratorio No Participante

Laboratorio que no haya firmado contrato con la Entidad Contratante para prestar servicios a sus suscriptores.

Laboratorio Participante

Una Institución legalmente autorizada para practicar exámenes bacteriológicos, microscópicos, bioquímicos, serológicos o histo-patológicos que ayuden en el diagnóstico, control, prevención o tratamiento de enfermedades de la raza humana, que haya firmado contrato con La Entidad Contratante para prestar servicios a sus suscriptores.

Límite de Gastos del Bolsillo

El monto máximo que usted pagará mientras tenga el plan (generalmente un año) antes de que su seguro médico o su plan comience a pagar el 100% de la cantidad aprobada. Este límite nunca incluye la prima, el saldo de facturación o los servicios que su plan no cubre. Algunos seguros o planes no tienen en cuenta para este límite, a todos los copagos, deducibles, coseguro, gastos fuera de la red u otros gastos.

Manejo de Casos

Conjunto de actividades coordinadas, establecidas por la organización de servicios de salud, para el manejo individual de los padecimientos del paciente, sean complejos, prolongados o de otro tipo.

Marca Registrada

Medicinas que se ofrecen al público bajo un nombre comercial o de fábrica.

Medicamento Agudo

Aquellos medicamentos utilizados en el tratamiento de condiciones agudas.  No tiene repeticiones, ya que su uso es por corto periodo de tiempo, quince (15) días o menos.  No son de uso crónico.

Medicamento Bioequivalente

Aquellos medicamentos que contienen los mismos ingredientes activos y son idénticos en sus potencias, forma de dosificación, vías de administración, biodisponibilidad y se consideran terapéuticamente equivalentes al medicamento de marca registrada.

Medicamento con Leyenda

Es cualquier sustancia medicinal en cuya etiqueta ―según la Ley Federal de Drogas, Alimentos y Cosméticos (Federal Food, Drug and Cosmetic Act)― debe aparecer el aviso: “Precaución: La Ley Federal prohíbe el despacho sin receta”, “Caution: Federal Law Prohibits Dispensing Without Prescription”.

Medicamento de Mantenimiento

Aquellos medicamentos utilizados en el tratamiento de condiciones crónicas.  Tienen repeticiones.

Medicamento de Marca No Preferido

Dado que poseen una versión genérica o una alternativa del segundo nivel disponible, los medicamentos no preferidos tienen copagos más altos y no están incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos.  Están clasificados como medicamentos de tercer nivel.

Medicamento de Marca Preferido

Medicamento de marca que ha sido evaluado por el Comité de Farmacia y Terapéutica de la red contratada.  Están clasificados como medicamentos de segundo nivel.

Medicamento de Marca Registrada

Aquellos medicamentos que están disponibles en el mercado bajo un nombre comercial.

Medicamentos Especializados

Son fármacos, medicinas o medicamentos usados como terapia especializada desarrollados para enfermedades crónicas complejas o para lesiones corporales. Los medicamentos de especialidad pueden: Requerir servicios de enfermería o programas especiales para ayudar al paciente a cumplir el tratamiento; Requerir programas de tratamiento para enfermedades específicas; Tener requisitos de distribución limitados; o Tener requisitos especiales de manejo, almacenamiento o envío.

Medicamentos Genéricos

Son fármacos, medicinas o medicamentos que son elaborados, distribuidos y disponibles a través de un fabricante farmacéutico, e identificados por su nombre químico; o cualquier medicamento que has sido calificado como genérico por una fuente reconocida en la industria y usada por First Medical Health Plan, Inc.

Medicamentos Inyectables Auto‐Administrados

Son medicamentos aprobados por la FDA ―con excepción de la insulina― que una persona puede administrarse a sí misma por medio de inyección subcutánea, intravenosa o intramuscular.

Medicina Alternativa

Forma amplia de los métodos y práctica usados en lugar o como complemento, de los tratamientos en la medicina convencional para curar o tratar  enfermedades, la cual debe estar regulada por el Tribunal Examinador de Médicos en Puerto Rico.

Medicina Deportiva

Aquella rama de la medicina que trata las enfermedades y lesiones que resultan de actividades deportivas, incluyendo la fase preventiva y preparatoria necesaria para mantener un buen estado de salud físico y mental.

Medicina Natural

Técnica en la cual se emplean métodos y productos naturales para el tratamiento de condiciones físicas y mentales.

Médico Autorizado

Médico que cumpla con las leyes establecidas para ejercer la práctica de medicina en Puerto Rico.

Médico Primario

Médico generalista, pediatra, ginecólogo, médico de familia o internista.

Multiple Source Brand

Medicamento de marca que es distribuido por más de un manufacturero y el cual tiene además un bioequivalente disponible.

Musicoterapia

Técnica utilizada en el tratamiento de algunas enfermedades mentales y emocionales en la que se emplean diferentes sonidos musicales.

Obesidad Mórbida

Es el exceso de grasa en el cuerpo determinado por un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a treinta y cinco (35).

Off Label Prescription Drug Use

Medicamentos con leyenda federal, los cuales serán cubiertos al ser prescritos de manera medicamente apropiada y que además  el uso “off label” este reconocido en literatura médica o referencia médica standard.

Organización de Revisión de Utilización

Entidad contratada por una organización de servicios de salud para llevar a cabo la revisión de utilización, cuando no sea la organización de servicios de salud quien hace la revisión de su propio plan médico.  No se interpretará que es requisito para la organización de servicios de salud subcontratar una entidad independiente para llevar a cabo los procesos de revisión de utilización.

Órgano Artificial

Dispositivos diseñados para reemplazar una parte faltante del cuerpo o la sustitución artificial de una parte o un órgano.  Pueden ser fijas o removibles.

Plan de Cuidado Coordinado

a.Un plan médico que requiere o incentiva, incluso económicamente, que las personas cubiertas o suscriptores utilicen los proveedores de la organización de servicios de salud, o proveedores que son administrados, contratados o suscriptores por ésta, para que las personas cubiertas o suscriptores utilicen dichos servicios. b. Los “planes de cuidado coordinado” incluyen: i.Los planes cerrados, significa un plan de cuidado coordinado que requiere que la persona cubierta o suscrita use sólo proveedores participantes conforme a los términos del plan y ii. Los planes abiertos, significa un plan de cuidado coordinado que provee incentivos, incluidos los incentivos económicos, para que la persona cubierta o suscrita use los proveedores participantes conforme a los términos del plan.

Plan Individual

Cubierta para el empleado solamente.

Plan Médico

Contrato de servicios de salud, certificado, o contrato de suscripción, provisto en consideración o a cambio del pago de una prima, o sobre una base prepagada, mediante el cual la organización de servicios de salud, se obliga a proveer o pagar por la prestación de determinados servicios médicos, de hospital, gastos médicos mayores, servicios dentales, servicios de salud mental, o servicios incidentales a la prestación de éstos.

Plan  Pareja

Cubierta para el empleado y un dependiente directo.

Plan  Familiar

Cubierta para el empleado y dos (2) o más dependientes directos.

Planificación de Altas

Proceso formal que se lleva a cabo antes de que a un paciente se le dé alta de una instalación, para determinar la coordinación y manejo del cuidado que recibirá dicho paciente luego de que se le haya dado de alta.

Pre-Autorización

Es la decisión de su compañía de seguro o plan sobre si un servicio médico, tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero es necesario por motivos médicos. También, se le conoce como autorización previa, aprobación anticipada o precertificación. Su seguro médico o plan puede pedírsela para ciertos servicios excepto en casos de emergencia. La autorización previa no es una garantía de que el seguro o su plan pagará por el servicio.

Prima

Lo que usted tiene que pagar por la cobertura de su seguro médico o plan. Usted y/o su empleador generalmente paga la prima mensualmente, trimestralmente o anualmente.

Prótesis

Artefacto que reemplaza un órgano o un miembro del cuerpo.

Proveedor

Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata), profesional de la salud, o centro médico aprobado, certificado o licenciado, de conformidad con la ley estatal.

Proveedor No Participante

Denomina a un doctor en medicina, cirujano dentista o cirujano maxilofacial y otros especialistas legalmente autorizados por las leyes de Puerto Rico a practicar su profesión que no hayan firmado contrato con la Entidad Contratante para prestar servicios de salud.

Proveedor Participante

Denomina a un doctor en medicina, cirujano-dentista, o cirujano maxilofacial, y otros especialistas legalmente autorizados por las leyes de  Puerto Rico a practicar su profesión que hayan firmado contrato con La Entidad Contratante para prestar servicios de salud.

Queja

Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro médico o plan.

Querella

Una queja escrita o verbal, si la misma conlleva una solicitud de cuidado urgente presentada por una persona cubierta o suscriptor, o a nombre de éste, con respecto a: a.La disponibilidad, prestación o calidad de los servicios de cuidado de la salud, incluidas las querellas relacionadas con una determinación adversa que resulte de una revisión de utilización; b.El pago o manejo de reclamaciones o el reembolso por servicios de cuidado de la salud; o Asuntos relacionados con la relación contractual entre la persona cubierta o suscriptor y la organización de servicios de salud.

Receta

Es una orden directa para la preparación y el uso de un fármaco, medicina o medicamento. La receta debe ser escrita a nombre del suscriptor por un médico a un farmacéutico y debe usarse para el tratamiento de una enfermedad o una lesión corporal cubierta por este plan. El fármaco, medicina o medicamento sólo puede obtenerse mediante una receta escrita. El médico puede darle la receta al farmacéutico, por medios electrónicos o por escrito. La receta debe incluir por lo menos lo siguiente: nombre del suscriptor; el tipo y la cantidad del fármaco, medicina o medicamento recetado, y las instrucciones de uso; la fecha en que se emitió la receta; y el nombre, la dirección, el número de DEA, número de NPI y firma del médico que la prescribe.

Red

El grupo de proveedores participantes que presta servicios en un plan de cuidado coordinado.

Repeticiones

Receta de medicamentos que se debe repetir por indicaciones escritas por un facultativo con licencia para recetar medicamentos legalmente autorizados a efectuar dicha solicitud en el curso ordinario de su práctica profesional.

Revisión Concurrente

La revisión de utilización hecha durante la estadía del paciente en una facilidad, o durante el tratamiento del paciente en la oficina de un profesional de la salud u otro lugar donde se prestan servicios de cuidado de la salud a pacientes recluidos o ambulatorios.

Revisión de Servicios Ambulatorios

La revisión de utilización de servicios de cuidado de la salud prestados en instalaciones que proveen servicios ambulatorios.

Revisión de Utilización

Un conjunto de técnicas formales para supervisar los servicios de cuidado de la salud, procedimientos o lugares donde se prestan dichos servicios, o para evaluar la necesidad médica, idoneidad, eficacia o eficiencia de los mismos. Dichas técnicas podrían incluir la revisión de servicios ambulatorios, la revisión prospectiva, la segunda opinión, la certificación, la revisión concurrente, el manejo de casos, la planificación de altas o la revisión retrospectiva.

Revisión Prospectiva

La revisión de utilización antes de que se preste el servicio de cuidado de la salud o el tratamiento al paciente, según el requisito de la organización de servicios de salud para que dicho servicio o tratamiento se apruebe, en parte o en su totalidad, antes de que se preste el mismo.

Revisión Retrospectiva

La revisión de una solicitud de un beneficio que se lleve a cabo luego de que el servicio de cuidado de la salud fue prestado.  “Revisión retrospectiva” no incluye la revisión de una reclamación que se limita a la evaluación de la veracidad de la documentación o el uso de los códigos correctos.

Saldo De Facturación

Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre lo que ha facturado el proveedor y la cantidad aprobada. Por ejemplo, si el proveedor facturó $100 y la cantidad aprobada es $70, el proveedor le puede cobrar los $30 diferencia. Un proveedor preferido tal vez no le cobre el saldo de facturación por los servicios cubiertos.

Segunda Opinión Médica

La petición por parte de un suscriptor para que otro médico distinto al encargado de su caso emita su opinión con respecto a la necesidad de un servicio cubierto.

Servicios de Emergencia

Evaluación y tratamiento de una emergencia médica para evitar que la condición empeore.

Servicios de Hospitalización

Los servicios médicamente necesarios cubiertos por este contrato que reciba un suscriptor mientras se encuentre recluido como paciente en un hospital.

Servicios de Rehabilitación

Servicios médicos que les ayudan a las personas a mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad, herida o discapacidad. Los servicios pueden incluir la terapia física, del habla y la rehabilitación mental que reciba como paciente internado en un centro médico o como paciente ambulatorio.

Servicios del Médico

La atención médica brindada o coordinada por un médico licenciado (M.D. – Médico o D.O. – Osteópata).

Servicios Excluidos

Los servicios médicos que su seguro médico o su plan no cubre.

Servicios Medicamente Necesarios

Aquellos servicios que son provistos por un médico o grupo de médicos o proveedor para mantener o reestablecer la salud del suscriptor.

Single Source Brand

Medicamento de marca comercializado o vendido por un solo laboratorio o manufacturero.

Solicitud de Cuidado Urgente

a.Una solicitud de servicio de cuidado de la salud o tratamiento en la cual el tiempo establecido para hacer una determinación de cuidado no urgente: i.Podría poner en peligro la vida o la salud de la persona cubierta o suscriptor o su recuperación plena; o ii.En la opinión de un médico con conocimiento de la condición médica de la persona cubierta o suscriptor, expondría a la persona a dolor que no se puede manejar adecuadamente sin el servicio de cuidado de la salud o tratamiento solicitado. b.Al determinar si se tratará la solicitud como una solicitud de cuidado urgente, la persona que representa a la organización de servicios de salud ejercerá el juicio de un lego prudente que tiene un conocimiento promedio de la salud y la medicina.  Si un médico con conocimiento de la condición médica de la persona cubierta o suscriptor determina presentar una solicitud de cuidado urgente dentro del significado del inciso (1), la organización de servicios de salud tratará dicha solicitud como una de cuidado urgente.

Suscriptor

Cualquier empleado, cónyuge o dependiente directo, que haya solicitado cubierta bajo este contrato y la Entidad Contratante le haya expedido una tarjeta de suscriptor, cuya validez no haya sido terminada según dispone este contrato.

Suscriptor Principal

Cualquier persona acogida al plan médico emitido por First Medical Health Plan, Inc.

Terapia de Rehabilitación

Los tratamientos para facilitar el proceso de recuperación de una lesión u enfermedad a niveles lo más cercano posible a lo normal.  El propósito de la rehabilitación es restaurar algunas o todas las capacidades físicas, sensoriales y mentales del paciente, que se perdieron debido a una enfermedad, condición o lesión.

Terapia Ocupacional

Terapia de rehabilitación, que ayuda al paciente a recuperar la habilidad para realizar las tareas normales del diario vivir.

Traslado por Emergencia Médica

Servicios de ambulancia para una emergencia médica.

Urgencia

Una condición médica suscitada, que no expone a riesgo de muerte inminente o la integridad de la persona, y que puede ser tratada en oficinas médicas u oficinas de horario extendido, no necesariamente en salas de emergencia, pero la cual, de no ser tratada en el momento adecuado y de la manera correcta, se podría convertir en una emergencia.