Querellas y Apelaciones

Querellas y Apelaciones

Todo suscriptor de First Medical Health Plan, Inc. tiene disponible mecanismos o procedimientos justos y eficientes para resolver su diferencia con nuestro Plan de Salud, que incluye controles de calidad que garantizan una adecuada resolución a sus querellas.

Un representante de First Medical Health Plan, Inc. atenderá su inquietud por el mecanismo informal de diálogo, ya sea por teléfono o personalmente en alguna oficina de servicio.  Si lo solicitado no se resuelve de forma inmediata, ésta situación se convertiría en una querella, la cual será registrada y sometida al Departamento de Querellas, para su evaluación y resolución adecuada.

El Departamento de Querellas de First Medical Health Plan, Inc. ha sido establecido conforme al Capítulo 22 del Código de Salud de Puerto Rico, y tiene el propósito de evaluar y resolver de forma eficiente y a tiempo cualquier querella sometida.

¿Qué es una querella?

Una Querella es una expresión formal de insatisfacción sobre cualquier asunto que no sea una acción que sea documentada e investigada por el plan. Las Querellas no son acciones (favor de ver más abajo lo qué es una acción).

La Querella puede ser presentada por escrito, por teléfono o visitando cualquiera de los Centros de Servicio de su Plan de Salud, o la Oficina del Procurador de la Salud (OPS). Por ejemplo, puede presentar una Querella por incidentes relacionados con, pero no limitado a:

  • La calidad del cuidado o servicios prestados,
  • Acceso a cuidado o servicios,
  • Aspectos de las relaciones interpersonales, como la rudeza por parte de un proveedor o empleado,
  • La mala información provista por el Plan de Salud o los proveedores,
  • El no respetar los derechos del Suscriptor,
  • Solicitudes para Pre-Autorización,
  • Cambios en la Red de Proveedores,
  • Referidos,
  • Condiciones peligrosas de las facilidades de servicios
¿Cómo puede usted someter una Querella?

Usted puede llamar, escribir, o visitar los Centros de Servicio de su Plan de Salud para someter una Querella. Su médico, algún familiar, o una persona autorizada por usted puede someter una Querella a su nombre.

Tiene un máximo de noventa (90) días calendario a partir de la fecha de la ocurrencia para presentar una Querella con el Plan de Salud. El Plan de Salud deberá acusar recibo de su Querella por escrito a usted (y el proveedor, si el proveedor presentó la Querella en su nombre) dentro de los diez (10) días laborables de haberlo recibido.

¿Dónde puedo someter una Querella?

Puedes radicar tus solicitudes escribiéndonos a la siguiente dirección postal:

First Medical Health Plan
Departamento de Querellas y Apelaciones
PO Box 191580
San Juan, PR 00918-1580
Fax (787) 625-8765, (787) 474-3999

¿Qué es una Acción?

Una Acción es una decisión que toma su Plan de Salud la cual pueda afectar el servicio que usted recibe, específicamente, una Acción es:

  • La denegación o autorización limitada de un servicio solicitado, incluyendo el tipo o nivel de servicio;
  • La reducción, suspensión, o terminación de un servicio previamente autorizado;
  • La denegación, total o parcial, del pago por servicios; o
  • La falta de prestar servicios de manera oportuna.
¿Qué es una Notificación de Acción?

Es un aviso por escrito proporcionado por el Plan de Salud que le notifica de una acción (como se define más arriba). La Notificación de Acción debe contener la siguiente información:

  • La Acción que el Plan de Salud ha tomado o pretende tomar;
  • Las razones para la Acción;
  • Su derecho a presentar una apelación a través del Sistema de Querellas interno del Plan de Salud, y el procedimiento para presentar una apelación;
  • Su derecho a solicitar una Vista Administrativa luego de haber agotado el recurso del Sistema de Querellas del Plan de Salud;
  • Su derecho a permitir que un Proveedor someta una Apelación o una Vista Administrativa por usted, dado su consentimiento escrito.Las circunstancias bajo las cuales una revisión acelerada estaría disponible y cómo solicitarla;
  • Su derecho a continuar recibiendo los beneficios y servicios cubiertos mientras se resuelve la apelación ante el plan de salud o durante la Vista Administrativa.
  • Cómo se puede solicitar que los beneficios continúen y las circunstancias bajo las cuales puede ser obligado a pagar los costos de estos servicios.

El Plan de Salud deberá enviar por correo la Notificación de Acción dentro de los siguientes plazos:

  • Para la terminación, suspensión, o reducción de servicios cubiertos previamente autorizados, al menos diez (10) días calendario antes de la fecha de Acción o no más tarde de la fecha de Acción, excepto en el caso de alguna de las siguientes excepciones:Para la denegación de pago al momento que cualquier Acción afecte la reclamación.Para la denegación de pago al momento que cualquier Acción afecte la reclamación.
    1. El Plan de Salud tiene información sobre los hechos que confirma la muerte de un asegurado.
    2. El Plan de Salud recibe una clara declaración escrita firmada por el asegurado de que él o ella ya no desea recibir los servicios, o da información que requiere la terminación o reducción de los servicios e indica que él o ella entiende que este debe ser el resultado de suministrar esa información.
    3. Se desconoce el paradero del Asegurado y la Oficina de Correo devuelve al Plan de Salud la correspondencia enviada al asegurado sin dirección de reenvío.
    4. El Proveedor del asegurado receta un cambio en el nivel de cuidado médico.
    5. El Plan de Salud puede acortar el periodo de notificación a cinco (5) días calendario antes de la fecha de Acción, si el Plan de Salud cuenta con hechos que indican que se deben tomar medidas debido a un posible fraude por parte del asegurado y los hechos han sido verificados, si es posible, a través de fuentes secundarias.
  • Para la denegación de pago al momento que cualquier Acción afecte la reclamación.
  • Si el Plan de Salud extiende el plazo para la decisión de autorización y la emisión de la notificación de acción, el Plan de Salud le dará una notificación por escrito de las razones de la decisión para extender, si usted no solicitó la prórroga. El Plan de Salud expedirá y llevará a cabo su determinación con la mayor rapidez que su salud requiera y no más tarde de la fecha de expiración de la prórroga.
¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la Notificación de Acción?

Si usted no está de acuerdo con la determinación de su Plan de Salud incluida en la Notificación de Acción, usted tiene el derecho de apelar la determinación ante su Plan de Salud o la Oficina del Procurador de la Salud (OPS) dentro de sesenta (60) días calendario luego de la fecha de expedición de la Notificación de Acción.

¿Ayuda con su plan de salud? Comuníquese a nuestra línea de servicio al cliente

1-888-318-0274 | Lunes - Viernes: 8:00am - 5:00pm