Fraude, Mal Uso y Abuso

 

 

Fraude, Mal Uso y Abuso

First Medical Health Plan, Inc. (FMHP), en cumplimiento con las leyes federales y estatales, cuenta con un programa diseñado para monitorear, detectar, investigar y reportar cuando sea necesario los casos potenciales de fraude y abuso.

Es política de First Medical Health Plan, Inc.:

  • La cero tolerancia en los casos de fraude, mal uso y abuso.
  • Revisar e investigar todas las alegaciones de fraude, mal uso y abuso, tanto internas como externas.
  • Tomar acciones correctivas para cualquier alegación que se confirme después de realizar una investigación completa.
  • Reportar cualquier conducta indebida a las autoridades pertinentes.

¿Qué es Fraude, Mal Uso y Abuso?

Fraude:

Es toda declaración falsa o engaño intencional efectuado por una persona consciente de que dicho engaño puede resultar en un beneficio ilícito para sí misma o para otra persona.

Abuso:

Son las prácticas contradictorias a la buena administración fiscal y comercial que provocan un costo innecesario al sistema de salud u originan un reembolso por servicios médicos innecesarios o por servicios que no cumplen con las normas de los servicios de salud.

Mal Uso:

Es el hecho de utilizar los beneficios de servicios de salud o de gastar el dinero para servicios de salud sin una necesidad real.

Ejemplos de posibles casos de Fraude, Mal Uso y Abuso:

  • Sobre codificación (“upcoding”) en la facturación por los servicios brindados.
  • Patrones en la radicación de reclamaciones duplicadas.
  • Facturación de servicios no rendidos.
  • Alteración de diagnósticos médicos.
  • Expedientes clínicos no legibles.
  • Diagnósticos no relacionados al tratamiento.
  • Robo de recetario médico.
  • Facturación a nombre de personas fallecidas.
  • Distintos médicos prescribiendo simultáneamente el mismo medicamento.
  • Proveedores que reciben sobornos a cambio de referir pacientes.
  • Proveedores que facturan en carácter individual y corporación.
  • Brindar información falsa en proceso de verificar elegibilidad.
  • Utilización de la tarjeta de identificación del plan médico de una persona, para obtener servicios en beneficio de otra.
  • Radicación de reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos.
  • Robo o alteración de recibos y pre autorizaciones del plan médico.
  • Robo de información personal de un asegurado para radicar reclamaciones fraudulentas o solicitar reembolsos.

¿Cómo informar posibles casos de Fraude, Mal Uso o Abuso?

Si usted tiene información o sospecha de algún posible caso de fraude, mal uso o abuso al plan médico, puede comunicarse con nosotros de las siguientes maneras:

  • Línea Caliente (Hotline): 1-866-933-9336
  • Unidad de Investigaciones Especiales de FMHP: (787) 474-3999 ext. 2107
  • Departamento de Cumplimiento FMHP: (787) 625-9557 ext. 2529
  • Facsímil: (787) 300-3913
  • Correos electrónicos: alerta@firstmedicalpr.com o compliance@firstmedicalpr.com
  • A través de correo postal:

First Medical Health Plan, Inc.
Departamento de Cumplimiento
PO Box 195080
San Juan, PR 00919-5200

Usted puede hacer su reporte de forma anónima. Toda información recibida, será manejada de forma confidencial. Si los resultados de la investigación realizada por la empresa demuestran la comisión de un acto de fraude, se referirá a las autoridades pertinentes.

Reporte sobre Posible Fraude, Mal Uso y/o Abuso

El propósito de este formulario es reportar posibles casos de fraude, mal uso y/o abuso. Para asegurar el cumplimiento con todas las leyes aplicables, incluya solamente la información protegida de salud necesaria para reportar el caso. Incluya la información de forma clara y precisa.

¿Ayuda con su plan de salud? Comuníquese a nuestra línea de servicio al cliente

1-888-318-0274 | Lunes - Viernes: 8:00am - 5:00pm