First Medical Directo - Plata
First Medical Directo – Plata
Tarifas
| Edad | Individual | Edad | Individual | Edad | Individual |
|---|---|---|---|---|---|
| 0-20 | $61.47 | 35 | $118.29 | 50 | $172.89 |
| 21 | $96.80 | 36 | $119.07 | 51 | $180.54 |
| 22 | $96.80 | 37 | $119.84 | 52 | $188.96 |
| 23 | $96.80 | 38 | $120.62 | 53 | $197.48 |
| 24 | $96.80 | 39 | $122.17 | 54 | $206.68 |
| 25 | $97.19 | 40 | $123.72 | 55 | $215.87 |
| 26 | $99.13 | 41 | $126.04 | 56 | $225.84 |
| 27 | $101.45 | 42 | $128.27 | 57 | $235.91 |
| 28 | $105.23 | 43 | $131.36 | 58 | $246.66 |
| 29 | $108.32 | 44 | $135.24 | 59 | $251.98 |
| 30 | $109.87 | 45 | $139.79 | 60 | $262.73 |
| 31 | $112.20 | 46 | $145.21 | 61 | $272.02 |
| 32 | $114.52 | 47 | $151.30 | 62 | $278.12 |
| 33 | $115.97 | 48 | $158.27 | 63 | $285.77 |
| 34 | $117.52 | 49 | $165.15 | 64 o más | $290.41 |
| Nombre del Plan | FIRST MEDICAL DIRECTO | |
| Pago Directo | ||
| Letra de identificación | ID del Plan | 13590PR0010006 |
| Deducible Anual (Beneficios Médicos ) | ||
| A | Individual | $0 |
| B | Familiar | $0 |
| Deducible Anual (Beneficios Medicamentos Recetados) | ||
| A | Individual | $250 |
| B | Familiar | $500 |
| Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos | ||
| – | Individual | $6,350 |
| – | Familiar | $12,700 |
| Beneficios Esenciales de Salud | ||
| Servicios de Emergencia | ||
| C | Accidente / Enfermedad | $100 |
| C1 | Accidente/Enfermedad en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System | $50 |
| Hospitalización | ||
| D | Hospitalización | $500 |
| L | Hospitalización Parcial | $250 |
| Servicios Ambulatorios | ||
| E | Médico Personal (Generalista, Internista, Médico de Familia, Pediatra y Ginecólogo/ Obstetra) | $20 |
| F | Especialista | $25 |
| G | Sub Especialista | $30 |
| F | Podiatra | $25 |
| F1 | Nutricionista | Cubierto a través de reembolso hasta $20 |
| F | Naturópatas | $25 |
| F | Quiropráctico | $25 |
| F | Psiquiatra | $25 |
| F | Psicólogo | $25 |
| F | Audiólogo | $25 |
| F2 | Optómetra | $20 |
| H | Cirugía ambulatoria | 50% |
| I | Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica | 50% |
| – | Procedimientos Endoscópicos | 50% |
| J | Laboratorios | 50% |
| – | Cuidado de Salud en el Hogar | $0 |
| D | Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility) | $500 |
| Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero | ||
| S | Terapia Física | $20 |
| S | Terapia Respiratoria en Oficina | $20 |
| – | Cuidado de Salud en el Hogar | $0 |
| – | Equipo Médico Duradero | 40% |
| S | Manipulaciones de Quiropráctico | $20 |
| Salud Mental | ||
| D | Hospitalización regular | $500 |
| L | Hospitalización Parcial | $250 |
| F | Terapia de Grupo | $20 |
| F | Visitas Colaterales | $20 |
| F | Evaluación Psicológica | $20 |
| – | Terapia Electroconvulsiva | $0 |
| L | Tratamiento Residencial | $250 |
| R | Diagnóstico y Tratamiento para los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo | |
| – | Condición de Autismo | $0 |
| – | Exámenes neurológicos | $0 |
| – | Inmunología | $0 |
| – | Pruebas genéticas | $0 |
| – | Pruebas de laboratorio para autismo | $0 |
| – | Servicios de Gastroenterología | $0 |
| – | Servicios de Nutrición | $0 |
| – | Terapia ocupacional y del habla | $0 |
| – | Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador social | $0 |
| Farmacia | ||
| – | Medicamentos requeridos por ley federal (incluye anticonceptivos) | !0% mínimo $0 |
| M | Nivel 1 (Genérico) | $10 |
| N | Nivel 2 (Marca Preferidos) | 60% mínimo $20 |
| O | Nivel 3 (Marca No Preferidos) | 60% mínimo $25 |
| P | Nivel 4 (Medicamentos Especializados) | 60% mínimo $50 |
| Q | Beneficio inicial | $800 |
| Q1 | Luego del beneficio inicial aplica | 90% |
| Servicios de Laboratorios y Rayos X | ||
| J | Laboratorio | 50% |
| J | Rayos X | 50% |
| K | Pruebas Diagnósticas Especializadas | 50% |
| Terapias de Cáncer | ||
| – | Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Hospitalización) | $0 |
| – | Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Ambulatorio) | 20% |
| Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas | ||
| – | Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia | $0 |
| – | Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas | $0 |
| – | Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis) | 20% |
| Servicios de Maternidad | ||
| – | Servicios prenatales y postnatales | $0 |
| – | Perfil biofísico | 40% |
| – | Esterilización post parto | $0 |
| – | Esterilización ambulatoria | $0 |
| D | Sala de partos y recuperación para pacientes recién nacidos | $500 |
| – | Vacuna Rhogan | 20% |
| Servicios de Visión Pediátrica | ||
| – | Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual) | $0 |
| – | Low Vision | $0 |
| Otros Servicios Cubiertos | ||
| – | Examen de Refracción (adultos y niños) | $0 |
| – | Pruebas diagnósticas en oftalmologías para adultos | 50% |
| – | Servicios de Ambulacias | Cubierto a través de reembolso hasta $80 |
| – | Ambulancia Aérea en Puerto Rico | 20% |
| C | Servicios de emergencias prestados en los Estados Unidos de América o de emergencia médica o casos donde se requiera equipo, | Basado en las tarifas de First Medical Health Plan, Inc. para un servicio similar en Puerto Rico. |
| – | Criocirugía del cuello uterino | $0 |
| Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida | ||
| D | Procedimiento de Cirugía Bariátrica por hospitalización | $500 |