Copagos Pymes Silver
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
Letra de |
|
|
|
Identificación |
Nombre del Plan |
Silver 1 |
Silver 2 |
|
ID del Plan |
13590PR0040022 |
13590PR0040023 |
Deducible Anual (Beneficios Médicos) |
|||
A |
Individual |
$0 |
$0 |
B |
Familiar |
$0 |
$0 |
Deducible Anual (Beneficios Medicamentos Recetados) |
|||
A |
Individual |
$0 |
$50 |
B |
Familiar |
$0 |
$50 por miembro |
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos |
|||
– |
Individual |
$6,350 |
$6,350 |
– |
Familiar |
$12,700 |
$12,700 |
Beneficios Esenciales de Salud |
|||
Servicios de Emergencia |
|||
C |
Accidente |
$70 |
$70 |
C1 |
Accidente en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
$20 |
$20 |
C2 |
Enfermedad |
$80 |
$80 |
C3 |
Enfermedad en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
$20 |
$20 |
Hospitalización |
|||
D |
Hospitalización |
$250 |
$200 |
L |
Hospitalización Parcial |
$125 |
$100 |
L1 |
Hospitalización en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
$0 |
$0 |
D |
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility ) |
$250 |
$200 |
– |
Asistencia Quirúrgica en Hospital |
$0 |
$0 |
Servicios Ambulatorios |
|||
E |
Generalista |
$10 |
$10 |
F |
Especialista |
$20 |
$18 |
G |
Sub Especialista |
$20 |
$20 |
F |
Podiatra |
$20 |
$18 |
F |
Quiropráctico |
$20 |
$18 |
F |
Siquiatra |
$20 |
$18 |
F |
Sicólogo |
$20 |
$18 |
F |
Audiólogo |
$20 |
$18 |
F2 |
Optómetra |
$10 |
$10 |
H |
Facilidad Ambulatoria |
50% |
55% |
I |
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica |
50% |
55% |
– |
Procedimientos Endoscópicos |
40% |
40% |
– |
Pruebas de Alergia |
$10 |
$10 |
– |
Biopsia del Seno |
$50 |
$50 |
I |
Vasectomía |
50% |
50% |
– |
Inyecciones Antitetánicas |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
– |
Inyecciones en las articulaciones |
$10 |
$10 |
– |
Pruebas y equipos para suscriptores que requieran el uso de un ventilador para mantenerse con vida |
40% |
40% |
– |
Timpanometría y Audiometría |
$10 por cada uno |
$10 por cada uno |
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero |
|||
S |
Terapia Física |
$12 |
$12 |
S1 |
Terapia Respiratoria en Oficina Médica |
$12 |
$12 |
S2 |
Terapia ocupacional |
$10 |
$12 |
S |
Terapia del Habla y Lenguaje |
$7 |
$7 |
D2 |
Cuidado de Salud en el Hogar |
$10 |
$10 |
– |
Equipo Médico Duradero |
40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro |
40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro |
S |
Manipulaciones de Quiropráctico |
$12 |
$12 |
Salud Mental |
Letra de |
|
|
|
Identificación |
Nombre del Plan |
Silver 1 |
Silver 2 |
|
ID del Plan |
13590PR0040022 |
13590PR0040023 |
D |
Hospitalización Regular |
$250 |
$200 |
L |
Hospitalización Parcial |
$125 |
$100 |
F |
Terapia de Grupo |
$20 |
$18 |
F |
Visitas Colaterales |
$20 |
$18 |
F |
Evaluación Neuropsicológica |
$20 |
$18 |
F |
Terapia Neuropsicológica |
$20 |
$18 |
– |
Terapia Electroconvulsiva |
$0 |
$0 |
L |
Tratamiento Residencial |
$125 |
$100 |
D |
Detox |
$250 |
$200 |
R |
Diagnóstico y Tratamiento para los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo |
||
– |
Condición de Autismo |
$0 |
$0 |
– |
Exámenes neurológicos |
$0 |
$0 |
– |
Inmunología |
$0 |
$0 |
– |
Pruebas genéticas |
$0 |
$0 |
– |
Pruebas de laboratorio para autismo |
$0 |
$0 |
– |
Servicios de Gastroenterología |
$0 |
$0 |
– |
Servicios de Nutrición |
$0 |
$0 |
– |
Terapia ocupacional, del habla y lenguaje |
$0 |
$0 |
– |
Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador social |
$0 |
$0 |
Farmacia |
|||
M |
Nivel 1 (Genérico) |
$10 |
$10 |
N |
Nivel 2 (Medicamentos Preferidos) |
40% mínimo $20 |
40% mínimo $20 |
O |
Nivel 3 (Medicamentos No Preferidos) |
50% mínimo $30 |
50% mínimo $30 |
P |
Nivel 4 (Productos Especializados) |
40% |
40% |
Q |
Beneficio máximo |
$1,500 |
$1,200 |
Q1 |
Luego del beneficio máximo aplica |
90% |
90% |
– |
Vacuna Rhogan |
20% |
20% |
– |
Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) |
NO CUBIERTO |
NO CUBIERTO |
Servicios de Laboratorios y Rayos X |
|||
J |
Laboratorio |
50% |
55% |
J1 |
Laboratorios en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
10% |
10% |
J |
Rayos X |
50% |
55% |
J1 |
Rayos X en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
10% |
10% |
K |
Pruebas Diagnósticas Especializadas y Procedimientos |
50% |
55% |
K1 |
Pruebas Diagnósticas Especializadas y Procedimientos en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
10% |
10% |
Terapias de Cáncer |
|||
– |
Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Hospitalización) |
$0 |
$0 |
– |
Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Ambulatorio) |
20% |
20% |
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas |
|||
– |
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética, sonomamografías, exámenes pélvicos y citología vaginal (detección, diagnóstico para cáncer cervical) |
$0 |
$0 |
– |
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas |
$0 |
$0 |
– |
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis) |
20% |
20% |
Servicios de Maternidad |
|||
– |
Servicios prenatales y postnatales |
$0 |
$0 |
Letra de |
|
|
|
Identificación |
Nombre del Plan |
Silver 1 |
Silver 2 |
|
ID del Plan |
13590PR0040022 |
13590PR0040023 |
– |
Perfil biofísico |
40% |
40% |
– |
Esterilización post parto |
$0 |
$0 |
– |
Esterilización ambulatoria |
$0 |
$0 |
– |
Sala de partos y recuperación para pacientes recién nacidos |
Aplica copago de hospitalización |
Aplica copago de hospitalización |
Servicios de Visión Pediátrica |
|||
– |
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual) |
$0 |
$0 |
– |
Low Vision |
$0 |
$0 |
– |
Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal |
$0 |
$0 |
– |
Tintes: marrón, gris o verde |
$10.00 por cada tinte |
$10.00 por cada tinte |
– |
Pruebas diagnósticas en oftalmología |
$0 |
$0 |
Servicios de Visión Adulta |
|||
– |
Examen de refracción |
$0 |
$0 |
– |
Espejuelos para adultos |
$15 |
$15 |
– |
Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal |
$15 |
$15 |
– |
Tintes: marrón, gris o verde |
$10.00 por cada tinte |
$10.00 por cada tinte |
– |
Pruebas diagnósticas en oftalmología |
50% |
50% |
Otros Servicios Cubiertos |
|||
– |
Examen de Refracción (adultos y niños) |
$0 |
$0 |
– |
Ambulancia Terrestre |
Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor. |
Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor. |
– |
Ambulancia Aérea en Puerto Rico |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
C |
Servicios de emergencias prestados en los Estados Unidos de América o de emergencia médica o casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico. |
Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio |
Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio |
– |
Criocirugía del Cuello Uterino |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida |
|||
D |
Procedimiento de Cirugía Bariátrica por hospitalización |
$250 |
$200 |
Programas incluidos como parte de sus beneficios |
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F1 |
Nutricionista |
Cubierto a través de reembolso hasta $20 |
Cubierto a través de reembolso hasta $20 |
F |
Naturópatas |
$12 |
$12 |
Cubierta Dental |
|||
– |
Diagnóstico y Preventivo |
$0 |
$0 |