Empleados Gobierno - Básica

Empleados Gobierno – Básica

First Medical Health Plan, Inc. proveerá los beneficios de hospitalización, médicos quirúrgicos y ambulatorios que se describen en esta parte.

Para tener derecho a los beneficios que provee el Plan, todo asegurado o suscriptor que solicite servicios vendrá obligado a mostrar al proveedor participante la tarjeta de asegurado o suscriptor expedida por First Medical Health Plan, Inc., la cual indicará las cubiertas a que tiene derecho.

Servicios Hospitalarios

  • Hospitalización (Habitación Semi-Privada hasta un máximo de 365 días) y Facilidades de Cuidado Extendido / Centro de Rehabilitación; Servicios Ancilares – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $150 de copago. $0 copago dentro de la Red Preferida.
  • Unidad de Cuidado Intensivos, Cuidado Intermedio y Cuidado Coronario, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica y Unidad de Cuidados Neonatal – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Habitación de Aislamiento – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Sala de Operaciones, Recuperación y Maternidad – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Medicamentos recetados por médicos durante su estadía en el hospital, están incluidas per diem – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Oxígeno y su administración – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Suplidos Desechables – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Dietas Regulares y Especiales – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Servicio regular de Cuidado Hospitalario – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*

Otros Servicios Hospitalarios

  • Cirugía Bariátrica – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $150 de copago. Aplica protocolo médico. Hasta uno (1) por vida.**
  • Cirugía Ortognática (osteotomía mandibular y maxilar) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Cubierto con los gastos relacionados a los materiales excluidos.**
  • Anestesia y su Administración incluyendo sedación. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Transfusiones de sangre incluyendo los componentes del proceso autólogo y pruebas de compatibilidad. (Plasma y Plasmaféresis) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, incluyendo su administración y el examen de compatibilidad.*
  • Pruebas de diagnóstico, radiografías y laboratorios clínico – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Sonogramas – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Resonancia Magnética (MRI) – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Tomografía Computadorizada – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Electrocardiograma – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Angiografía Digital y Estudios de Medicina Nuclear – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Terapia Física – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Radioterapia / Quimioterapia – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Reconstructiva del Seno y Prótesis – Cubierto como resultado de una Mastectomía, después del copago de hospital.**
  • Tratamiento para la Condición Renal (Diálisis y Hemodiálisis) – Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como cualquier complicación relacionada con la misma y su hospital o los servicios Médico-Quirúrgicos, serán cubiertos por 90 días a partir de la primera Diálisis y Hemodiálisis.
  • Terapias Respiratoria – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Asistente Quirúrgico – Cubierto al 100% de tarifa contratada.**
  • Procedimientos Quirúrgicos para Beneficios Incluidos en la Cubierta Básica Durante una Hospitalización. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Servicios y Consulta de Médicos Especialistas, Sub-Especialistas y Cirujanos – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cuidado de Salud en el Hogar – Aplica $20 de copago por visita.**
  • Programa de Cuidado de Hospicio – Excluido. Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.
  • Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones. – Cubierto como cualquier otra enfermedad.
  • Material de curaciones, bandeja quirúrgica (no ortopédica), medicinas, soluciones intravenosas, anestésicos, yeso, material quirúrgico y cualquier otro material curativo disponible en el hospital y negociado por contrato. (No incluye prótesis e implantes, Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.) – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Prueba de Función Pulmonar – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas de Gases Arteriales – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas Especializadas durante una Hospitalización – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Hiperalimentación Parenteral y Enteral – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Maxilofacial, cuando sea necesaria por motivo de un accidente cubierto ocurrido durante la vigencia del contrato y llevada a cabo durante el periodo de cubierta no más tarde de noventa (90) días a partir de la fecha del accidente. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Neurológica, Cerebrovascular, Cardiovascular y PTCA. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Marcapasos, válvulas, stent, desfibriladores o dispositivos. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Otros servicios regulares que se presten normalmente a pacientes hospitalizados que estén incluidos en el contrato per diem entre FMHP, Inc. y el Hospital. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cualquier otra facilidad, servicio, equipo o material proporcionado por el hospital y autorizado por el médico de turno y la compañía de seguros, no excluidos en contrato. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*

Facilidades de Cirugía Ambulatoria

  • Cirugía Ambulatoria en Hospitales y Facilidades destinadas a brindar este tipo de servicio – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago $150 de hospital.*
  • Servicios de Médicos y Cirujanos – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago $150 de hospital.*
  • Litotripsia Extracorpórea Renal – Cubierto al 70% de la tarifa contratada. Hasta dos (2) por año contrato.**
  • Criocirugía – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, una (1) por año contrato.*
  • Mamoplastía de Reducción – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.**

Sala de Emergencia / Sala de Urgencias

  • Enfermedad – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $50 sujeto a protocolo médico.*
  • Accidente – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Cuando los Rayos X / Lab no son parte de la tarifa de Sala de Emergencias – Cubierto aplica 35% de coaseguro.*
  • Si es Admitido – Aplica copago del Hospital.

Servicios Médicos para Pacientes no Hospitalizados (Servicios Profesionales)

  • Generalista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $12.00*
  • Especialista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $15.00*
  • Sub-Especialista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $18.00*
  • Endoscopía / Colonoscopía (Facilidades para Pacientes No Hospitalizados) – Cubierto al 70% de la tarifa contratada. Hasta una (1) por año contrato, sujeto a protocolo médico**.
  • Cuidado Post-Operatorio / Visitas (Oficina del Médico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Segunda Opinión – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Podiatra (Visita) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de especialista.*
  • Podiatra (Procedimiento) – Aplica 40% de coaseguro en los procedimientos de oficina.*
  • Cubierto para el Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas de Alergia – Aplica 30% de coaseguro.*
  • Cuidado de los Pies – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Inyecciones (Vacunas) para Alergia – Aplica 30% de coaseguro.*
  • Quimioterapia Inyectable y Oral – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Inyecciones Intra-Articulares – Aplica 30% de coaseguro después del copago de visita a oficina aplicable. Una (1) a dos (2) inyecciones diarias, hasta doce (12) inyecciones por año contrato.
  • Bloqueo Neurológico Selectivo e Inyecciones Epidurales de Esteroides – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, después del copago de visita a oficina aplicable. **
  • Trabajador Social – Aplica $10 de copago por visita, a través de reembolso.
  • Diálisis y Hemodiálisis – Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como cualquier complicación relacionada con la misma y su hospital o los servicios Médico-Quirúrgicos, serán cubiertos por 90 días a partir de la primera Diálisis y Hemodiálisis.*
  • Ventiladores para menores de 21 años que usen de por vida y un turno de enfermera diestra por 8 horas incluye suplidos, terapia física y ocupacional, según lo requerido por ley. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Incluye servicios de enfermería diestra con conocimiento en terapia respiratoria relacionados con el uso del ventilador mecánico así como las terapias físicas y ocupacionales hasta un máximo de 8 horas de servicio diario para pacientes menores de 21 años. Estos servicios están cubiertos sujeto a que el suscriptor o su representante presenten evidencia de justificación médica e inscripción del suscriptor en el registro que el Departamento de Salud ha diseñado para estos propósitos. También incluye suplidos que conlleven el manejo de los equipos tecnológicos relacionados con ventiladores mecánicos.**
  • “Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones.” – Cubierto aplica copago/coaseguro según el servicio prestado.

Outpatient – Rehabilitación a corto plazo y medicina física

  • Terapia Ocupacional – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $10.00 copago.**
  • Terapia Física y Rehabilitación – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $10.00 copago, máximo de 20 terapias por año contrato combinadas con las manipulaciones de quiropráctica.**
  • Servicios de Habilitación – Al menos 20 visitas para terapias físicas o manipulaciones cubiertos por un límite combinado por año contrato. Con excepción de los contemplados en el beneficio de atención médica en el hogar.**
  • Terapia Respiratoria – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $10.00 copago. Hasta 24 terapias por año contrato.**
  • Terapia del Habla – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $12.00 copago.**
  • Tratamiento de Quimioterapia para Cáncer, Cobalto, Radioterapia, Radioisótopos y Braquiterapia. – Aplica 20% de coaseguro.**

Laboratorios, Radiografías y Pruebas Especializadas

  • Laboratorios Clínicos – Cubierto al 65% de la tarifa contratada.*
  • Laboratorios Patológicos – Cubierto al 65% de la tarifa contratada.*
  • Laboratorio Cardiovascular No Invasivo (Persantine o Thaliium, Holter, Cardiac Color Flow Doppler) – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, uno (1) de cada tipo por año contrato.**
  • Laboratorio Periferovascular No Invasivo – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, uno (1) de cada tipo por año contrato.**
  • Rayos X – Cubierto al 65% de la tarifa contratada*
  • Examen de Pre-Admisión en una Institución Hospitalaria – Cubierto como cualquier otro procedimiento de diagnóstico.*
  • CT Scan – Cubierto al 65% de la tarifa contratada, hasta dos (2) por año contrato.**
  • Laparoscopia – Cubierto en Centros de Cirugía Ambulatoria y Hospitales. Aplica copago de hospital.**
  • Densitometría Ósea (Prueba de la Densidad del Hueso) – Cubierto al 65% de la tarifa contratada, hasta una (1) por año contrato.**
  • Criocirugía del Útero – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta un procedimiento por año contrato.*
  • Ecocardiograma – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.**
  • Electromiograma – Cubierto al 65% de la tarifa contratada, hasta dos (2) procedimiento por año contrato.*
  • Electrocardiograma – Cubierto al 65% de la tarifa contratada.*
  • Electroencefalograma (EEG) de 24 Horas – Cubierto al 65% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • MRA – Cubierto al 65% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • MRI – Cubierto al 65% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Estudios de Medicina Nuclear – Cubierto al 65% de la tarifa contratada.**
  • Estudio Neurológico (Periférico, Cerebral, Vascular No Invasivo y Electroencefalograma) – Cubierto al 65% de la tarifa contratada.**
  • “Procedimientos Diagnósticos Invasivos: Cardiovasculares (Cateterismo), Cerebrovasculares, Neurológicos (Angiografías Cerebrales, Mielograma), Radiología Invasiva” – Cubierto al 65% de la tarifa contratada.**
  • PET/CT Scan – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Gamma Knife – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Estudio del Sueño (Polisomnografía) – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • PET Scan (Positron Emission Tomography Scan) – Cubierto al 60% de la tarifa contratada,, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Sonogramas – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.**
  • Pruebas de Velocidad de Conducción Nerviosa – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta dos (2) procedimiento por año contrato.*
  • SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Tomografía – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Stress Test – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) por año contrato.**
  • Timpanometría y Audiometría – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta uno (1) por año contrato.**
  • Manometría de Esófago – Cubierto al 60% de la tarifa contratada,, hasta una (1) por año contrato.*
  • Potenciales Evocados – Cubierto al 60% de la tarifa contratada,, hasta una (1) por año contrato.*
  • Prueba de Función Pulmonar – Cubierto al 60% de la tarifa contratada,, hasta una (1) por año contrato.*
  • Cuidado de Salud Visual – Referirse a la Cubierta de Cuidado de Salud Visual
  • Centros de Enfermería Especializada – Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.**
  • Equipo Médico Duradero (DME) – Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.**
  • Aparatos ortopédicos y ortóticos – Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.**
  • Hospicio – Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores. Hasta un periodo máximo de seis (6) meses.**

Beneficios de Maternidad

  • Visita Inicial para Confirmar el Embarazo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Todas las visitas prenatales subsiguientes, visita postnatal y gastos por parto (Tarifa de Maternidad) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Hospitalización – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $150 de copago. $0 copago dentro de la Red Preferida.
  • Servicios Atención Obstétrica Durante el Parto – Cubierto al 100% bajo Hospitalización.
  • Parto, Incluyendo Cesárea – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Sala de Parto y Recuperación – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Incubadora y “Nursery” – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedio, Coronario y de Cuidado Intensivo Neonatal (NICU) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Monitoreo Fetal en Paciente Hospitalizado (Producción e Interpretación) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Monitoreo Fetal en Paciente No Hospitalizado (Producción e interpretación) y medicación (Progesterona, Hormona 17p) para embarazo de alto riesgo. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Amniocentesis Genética – Aplica 30% de coaseguro, hasta un (1) procedimiento por embarazo.**
  • Esterilización concurrente con el Parto – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Circuncisión y Dilatación – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Aborto Involuntario – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Cuidado del Bebé – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Universal Neonatal de Cernimiento Auditivo según Ley 311 con fecha del 19 de diciembre de 2003. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Sonogramas Obstétricos – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.**
  • Vacuna RhoGAM – Aplica 30% de coaseguro.*
  • Cargos de Recién Nacidos – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, mientras la madre esté hospitalizada.*
  • Maternidad para los Hijos de Depdendientes del Suscriptor Principal – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
  • Beneficios Detallados para la Maternidad de dependientes – Se cubrirán los servicios de maternidad para el primer hijo(a) de la dependiente; limitado a una hospitalización de 48 horas en caso de parto natural sin complicaciones y 96 horas en caso de parto por cesárea, según establecido en la Ley #248 del 15 de agosto de 1999. Los servicios para el recién nacido serán cubiertos mientras la madre está en facilidad (hospitalización).
  • Perfil biofísico – Cubierto al 80% de la tarifa contratada. Hasta un (1) procedimiento por embarazo, para la persona cubierta con derecho al beneficio de maternidad y para embarazos de alto riesgo.**
  • Bomba de Lactancia Manual (No Incluye los Suplidos) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, hasta uno (1) por año contrato.**

Los servicios preventivos requeridos por la leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA).

  • Teleconsulta 24/7 – Cubierto a través de First Health Call.
  • Examen Anual (Lab./Rayos X) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago o coaseguro de visita aplicable. Para adultos y niños, según definido por la United States Preventive Services Task Force.
  • Todos los servicios preventivos según definido por la United States Preventive Services Task Force – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Anual del Papanicolaou (PAP) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Pap Test (ThinPrep PAP) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Anual “Pap Smear” – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Examen Anual de Próstata (PSA) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, por suscriptor con edad de 40 años o más o pacientes de alto riesgo.*
  • Examen del Seno/Pélvico (Oficina del Médico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
  • Nutricionista y Dietista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
  • Un cernimiento de por vida para aneurisma aórtica abdominal (AAA) por ultrasonografía en hombre entre las edades de 65 a 75 años de edad que hayan sido fumadores. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y consejería conductual en adolescentes por abuso de alcohol y drogas y por alcohol, en adultos de 18 años o mayores que tienen un patrón de riesgo o están en peligro de caer en un patrón de riesgo en el consumo de alcohol, incluyendo intervenciones conductuales. – Cubierto al 100%.
  • “Suplemento de aspirina para hombres y mujeres de ciertas edades.” – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento para alta presión en niños de todas las edades y adultos de 18 años en adelante.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de colesterol o trastorno de los lípidos para hombres entre las edades de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; hombres de 35 años de edad o mayores; mujeres de 45 años de edad o mayores, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; y para niños de todas las edades, mujeres de 45 años de edad o mayores si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria así como a mujeres de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria. – Cubierto al 100%.
  • “Prueba de sangre oculta para cernimiento para cáncer colorrectal; sigmoidoscopía o colonoscopía en adultos comenzando a la edad de 50 años hasta la edad de 75 años.” – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento de depresión para adultos y cernimiento de desorden severo de depresión para adolescentes (edades 12 a 18 años), cuando el procedimiento ha sido establecido para asegurar un diagnóstico preciso, psicoterapia, (cognitiva-conductual o interpersonal) y seguimiento.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida (ya sea con o sin tratamiento) sobre 135/80mmg. – Cubierto al 100%.
  • “Consejería nutricional para adultos en alto riesgo de enfermedades crónicas.” – Cubierto al 100%.
  • Pruebas de cernimiento para VIH en adolescentes en alto riesgo y adultos desde 15 a 65 años. Adolescentes más jóvenes y adultos mayores que estén en alto riesgo también deben examinarse, así como todas las mujeres embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de obesidad para adultos y aquellos con una masa corporal de 30kg/m2 o más, deben ser referidos intervenciones de multicomponentes conductuales intensivas. – Cubierto al 100%.
  • Consejería preventiva de infecciones transmitidas sexualmente para adultos en alto riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de tabaco para todos los adultos e intervenciones para el cese de su uso en usuarios de tabaco; consejería extendida a mujeres fumadoras embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de sífilis para todos los adultos y mujeres embarazadas en alto riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento rutinario para anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas asintomáticas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para bacteriuria asintomática por medio de un cultivo de orina a mujeres embarazadas entre las 12 a 16 semanas de gestación o en la primera visita prenatal, si es más tarde. – Cubierto al 100%.”
  • Consejería sobre pruebas genéticas del virus de susceptibilidad al cáncer de seno y ovarios para mujeres en alto riesgo.” – Cubierto al 100%.
  • Mamografía de cernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para mujeres sobre 40 años de edad; bianual para mujeres entre 50 y 75 años de edad. – Cubierto al 100%.
  • Consejería sobre quimioterapia preventiva de cáncer de seno para mujeres en alto riesgo – Cubierto al 100%.
  • Apoyo y consejería en lactancia por un proveedor adiestrado en lactancia durante el embarazo o el periodo post parto; incluyendo el equipo de lactancia. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de cáncer cervical para mujeres sexualmente activas entre las edades de 21 a 65 años por medio de citología (PaP cada tres años). Prueba de virus de papiloma humano en combinación con citología cada 5 años para mujeres entre las edades de 30 a 65 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para infección de clamidia en todas las mujeres embarazadas de 24 años o menos de edad y en mujeres mayores que estén en alto riesgo, estén o no embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • “Todos los métodos anticonceptivos para las mujeres aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), procedimientos de esterilización, anticonceptivas orales, educación y consejería para todas las mujeres con capacidad reproductiva; según se receten.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y consejería sobre violencia doméstica e interpersonal. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de ácido fólico para mujeres que pudiesen quedar embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento para diabetes gestacional en mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación y en la primera visita prenatal para mujeres en alto riesgo.” – Cubierto al 100%.
  • Pruebas de cernimiento de gonorrea a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas embarazadas si están en un alto riesgo de infección. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de Hepatitis B a mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento del ADN del virus del papiloma humano en mujeres con resultados citológicos normales, a partir de los 30 años cada 3 años. – Cubierto al 100%.
  • Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión y osteoporosis. – Cubierto al 100%.
  • Prueba de tipo de sangre Rh (D) y anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita de cuidado prenatal y posteriormente para todas las mujeres Rh (D) negativo entre las 24 y 28 semanas de gestación que no han sido desintetizadas, a menos que no se sepa que el padre biológico sea Rh (D) negativo. – Cubierto al 100%.
  • Cuidado preventivo anual para mujeres adultas y con el propósito de recibir los servicios preventivos recomendados que sean apropiados para su desarrollo y para su edad. Esta visita well-woman es anual, aunque Health and Human Services (HHS, por sus siglas en inglés) reconoce que varias visitas puedan ser necesarias para obtener todos los servicios preventivos recomendados, dependiendo del estado de salud de la mujer, sus necesidades de salud y otros factores de riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de autismo para niños a los 18 meses y a los 24 meses. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de comportamiento para niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de displasia cervical para mujeres sexualmente activas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hipotiroidismo congénito en recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y monitoreo de desarrollo para niños menores de 3 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de desórdenes lípidos en niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de flúor para los niños cuyas fuentes de obtención de agua no tiene flúor. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de audición para recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Historial médico para todos los niños a través de su desarrollo en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hematocrito y hemoglobina para niños. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de hierro para niños entre las edades de 6 a 12 meses en riesgo de anemia. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de plomo para niños en riesgo de estar expuestos. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de obesidad para niños de 6 años o mayores y ofrecimiento de referidos a intervenciones comprensivas e intensivas de conducta para promover la mejoría del estatus de peso. – Cubierto al 100%.
  • Medicamentos preventivos para los ojos de todos los recién nacidos para la prevención de Gonorrea. – Cubierto al 100%.
  • Medición de altura, peso e índice de masa corporal para niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hemoglobinopatía o enfermedad de células falciformes para recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Evaluación de riesgo oral para niños jóvenes en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para el desorden genético fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés). – Cubierto al 100%.
  • Consejería conductual de alta intensidad sobre la prevención de infecciones de transmisión sexual para todos los adolescentes sexualmente activos. – Cubierto al 100%.
  • Prueba para niños de todas las edades en alto riesgo de tuberculosis. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de visión para todos los niños al menos una vez entre los 3 a 5 años, para detectar la presencia de ambliopía. – Cubierto al 100%.
  • “Inmunización (Vacunas) de Adultos: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu Shot), Measles, Mumps, Rubella, Meningococcal, Pneumococcal,
  • Tetanus, Diphtheria, Pertussis y Varicella.” – Cubierto al 100%.
  • Inmunización (Vacunas) de Niños y Adolescentes: Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap), Human Papilloma virus (HPV), Varicela, Sarampión, Papera y Rubeola (MMR), Influenza, Neumococo, Meningococo Hepatitis A, Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide, Meningitis, Rotavirus, Inactivated Poliovirus, Haemophilus Influenza B. – Cubierto al 100%.

Servicios de Planificación Familiar

  • Vasectomía – Cubierto al 100% aplica copago/coaseguro de visita según la especialidad del médico, hasta (1) por vida.**
  • Esterilización Femenina Ambulatoria – Cubierto al 100% hasta (1) por vida.**
  • Contraceptivos Orales – Cubierto al 100% según establece PPACA.**

Vacunas según el Itinerario para la Administración Rutinaria de Vacunas para Niños y Adolescentes del Departamento de Salud de Puerto Rico

Vacunas aprobadas bajo el itinerario del Departamento de Salud de Puerto Rico – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del $0 copago por vacuna.

Vacunas para menores de 18 años

  • Influenza tipo B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis A – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Human Papillomavirus (HPV) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Inactive Poliovirus – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Influenza (Flu Shot) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Sarampión – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Meningococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Varicela – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Pediarix – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Prevnar – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • PCV (pneumococcal conjugate) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Rotavirus – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Vacuna para el Virus Respiratorio Sincitial – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • RSV na RSV (Synagys) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.

Vacunas para adultos

  • Hepatitis A – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Herpes Zoster – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Human Papillomavirus (HPV) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Influenza (Flu Shot) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Sarampión, Paperas y Rubeola (MMR) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Meningococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Neumococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Varicela – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.

Las vacunas preventivas sin copago aplican de acuerdo a las disposiciones del United States Preventive Services Task Force.

Servicios de Ambulancia

  • Ambulancia Aérea (sólo en Puerto Rico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, sujeto a necesidad médica y pre-autorización si no es una emergencia. No limita el número de servicios.**
  • Ambulancia Terrestre – Cubierto a través de reembolso. Máximo $80 por cada emergencia médica. A base de necesidad médica comprobada.

Servicios para Condiciones Mentales, Uso y Abuso de Sustancias Controladas

  • Servicios de Hospitalización Regular – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $150 de copago. $0 copago dentro de la Red Preferida.
  • Servicios de Hospitalización Parcial – Cubierto, después de $100 de copago.*
  • Visitas de Oficina (Psicólogo y Psiquiatra) – Cubierto al 100% después de $15 de copago, según requerido por la Ley de Salud Mental Federal.
  • Terapias de Grupo – Cubierto al 100% después de $15 de copago, según requerido por la Ley de Salud Mental Federal.
  • Visitas de Familiares Inmediatos del Paciente – Según sea requerido por el Psiquiatra para tratamiento del paciente. Hasta seis (6) visitas por año contrato, sean éstas para tratar condiciones relacionadas al uso y abuso de sustancias controladas o para tratar alguna otra condición mental.
  • Terapias Electroconvulsivas – Cubierto hasta seis (6) por año contrato. Dos (2) terapias por periodo de Hospitalización.**
  • Tratamientos residenciales ambulatorios – Cubierto, hasta (90) días por suscriptor por año contrato con justificación médica y sólo si el servicio está disponible en Puerto Rico. Requiere autorización previa del plan.
  • Tratamiento para cesar de fumar – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, hasta un máximo de$400 por año contrato por suscriptor a través de la cubierta de farmacia.
  • Tratamiento de Buprenorfina – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Paciente hospitalizado y no hospitalizado, de acuerdo con el Instituto Nacional de la Salud Mental y el Instituto Nacional de Abuso de Drogas y siguiendo el protocolo establecido.
  • Desintoxicación de Sustancias Controladas – Cubierto hasta un máximo de 45 días por año contrato y aplica el copago de hospital.**

Medicina Alternativa

  • Quiropráctico (Sólo terapéutico y adulto) – “Visita, cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $15.00 de copago.
  • Manipulaciones, cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $10.00 de copago. Hasta un máximo de 20 terapias por año contrato combinadas con las terapias físicas.**”

Servicios Fuera de Puerto Rico (Sólo en Estados Unidos)

  • Hospitalización Electiva – Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.
  • Hospitalización por Sala de Emergencia – Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.
  • Cuidado de Emergencia – Cubierto al 100% de cargos usuales y acostumbrados, sólo para emergencias serias y súbitas. Los servicios cubiertos por razones de emergencia que requieren equipo, tratamiento e instalaciones no disponibles en Puerto Rico. Los servicios están sujetos a la autorización previa del plan, excepto en caso de emergencia. Aplica deducible y coaseguro de Gastos Médicos Mayores.
  • Cuidado de Urgencia – Cubierto se pagará a base de la tarifa contratada en Puerto Rico. Hasta un máximo de $5,000.00 a través de reembolso.

Trasplante de Órganos

  • Trasplante de órganos (Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón, Páncreas, Corazón/Pulmón, Páncreas/Riñón, Venas y Arterias, e Intestino Delgado) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, hasta un máximo de $1,000,000.00 en Cubierta Básica.**

Máximo Out of Pocket (MOOP) and Family Multiple – Aplica para todos los beneficios integrados de esta cubierta (cubierta básica y beneficios de medicinas en farmacia) y no podrá exceder los $6,350.00 por individuo por año y $12,700 por familia por año.

Servicios Hospitalarios

  • Hospitalización (Habitación Semi-Privada hasta un máximo de 365 días) y Facilidades de Cuidado Extendido / Centro de Rehabilitación; Servicios Ancilares – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $150 de copago.
  • Unidad de Cuidado Intensivos, Cuidado Intermedio y Cuidado Coronario, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica y Unidad de Cuidados Neonatal – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Habitación de Aislamiento – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Sala de Operaciones, Recuperación y Maternidad – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Medicamentos recetados por médicos durante su estadía en el hospital, están incluidas per diem – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Oxígeno y su administración – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Suplidos Desechables – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Dietas Regulares y Especiales – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Servicio regular de Cuidado Hospitalario – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*

Otros Servicios Hospitalarios –

  • Cirugía Bariátrica – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $150 de copago. Aplica protocolo médico. Hasta uno (1) por vida.**
  • Cirugía Ortognática (osteotomía mandibular y maxilar) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Cubierto con los gastos relacionados a los materiales excluidos.**
  • Anestesia y su Administración incluyendo sedación. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Transfusiones de sangre incluyendo los componentes del proceso autólogo y pruebas de compatibilidad. (Plasma y Plasmaféresis) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, incluyendo su administración y el examen de compatibilidad.*
  • Pruebas de diagnóstico, radiografías y laboratorios clínico – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Sonogramas – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Resonancia Magnética (MRI) – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Tomografía Computadorizada – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Electrocardiograma – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Angiografía Digital y Estudios de Medicina Nuclear – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Terapia Física – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Radioterapia / Quimioterapia – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Reconstructiva del Seno y Prótesis – Cubierto como resultado de una Mastectomía, después del copago de hospital.**
  • Tratamiento para la Condición Renal (Diálisis y Hemodiálisis) – Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como cualquier complicación relacionada con la misma y su hospital o los servicios Médico-Quirúrgicos, serán cubiertos por 90 días a partir de la primera Diálisis y Hemodiálisis.
  • Terapias Respiratoria – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Asistente Quirúrgico – Cubierto al 100% de tarifa contratada.**
  • Procedimientos Quirúrgicos para Beneficios Incluidos en la Cubierta Básica Durante una Hospitalización. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Servicios y Consulta de Médicos Especialistas, Sub-Especialistas y Cirujanos – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cuidado de Salud en el Hogar – Aplica $15 de copago por visita.**
  • Programa de Cuidado de Hospicio – Excluido. Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.
  • Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones. – Cubierto como cualquier otra enfermedad.
  • Material de curaciones, bandeja quirúrgica (no ortopédica), medicinas, soluciones intravenosas, anestésicos, yeso, material quirúrgico y cualquier otro material curativo disponible en el hospital y negociado por contrato. (No incluye prótesis e implantes, Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.) – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Prueba de Función Pulmonar – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas de Gases Arteriales – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas Especializadas durante una Hospitalización – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Hiperalimentación Parenteral y Enteral – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Maxilofacial, cuando sea necesaria por motivo de un accidente cubierto ocurrido durante la vigencia del contrato y llevada a cabo durante el periodo de cubierta no más tarde de noventa (90) días a partir de la fecha del accidente. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Neurológica, Cerebrovascular, Cardiovascular y PTCA. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Marcapasos, válvulas, stent, desfibriladores o dispositivos. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cualquier otra facilidad, servicio, equipo o material proporcionado por el hospital y autorizado por el médico de turno y la compañía de seguros, no excluidos en contrato. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*

Facilidades de Cirugía Ambulatoria –

  • Cirugía Ambulatoria en Hospitales y Facilidades destinadas a brindar este tipo de servicio – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $150 de hospital.*
  • Servicios de Médicos y Cirujanos – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $150 de hospital.*
  • Litotripsia Extracorpórea Renal – Cubierto al 80% de la tarifa contratada. Sin límite anual.**
  • Criocirugía – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, una (1) por año contrato.*
  • Ginecomastía – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.**

Sala de Emergencia / Sala de Urgencias

  • Enfermedad – “Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $75, sujeto a protocolo médico.*”
  • Accidente – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Cuando los Rayos X / Lab no son parte de la tarifa de Sala de Emergencias – Cubierto aplica 35% de coaseguro.*
  • Si es Admitido – Aplica copago del Hospital.

Servicios Médicos para Pacientes no Hospitalizados (Servicios Profesionales) –

  • Generalista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $10.00*
  • Especialista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $18.00*
  • Sub-Especialista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $18.00*
  • Endoscopía / Colonoscopía (Facilidades para Pacientes No Hospitalizados) – Cubierto al 50% de la tarifa contratada. Sujeto a protocolo médico**
  • Cuidado Post-Operatorio / Visitas (Oficina del Médico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Segunda Opinión – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Podiatra (Visita) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de especialista.*
  • Podiatra (Procedimiento) – Aplica $18.00 de copago en los procedimientos de oficina.*
  • Cubierto para el Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas de Alergia – Aplica 30% de coaseguro.*
  • Cuidado de los Pies – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Inyecciones (Vacunas) para Alergia – Aplica 30% de coaseguro.*
  • Quimioterapia Inyectable y Oral – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Inyecciones Intra-Articulares – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Máximo de dos (2) inyecciones diarias, hasta doce (12) por año contrato.
  • Bloqueo Neurológico Selectivo e Inyecciones Epidurales de Esteroides – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del copago de visita a oficina aplicable. **
  • Trabajador Social – Aplica $10 de copago por visita, a través de reembolso.
  • Diálisis y Hemodiálisis
  • Ventiladores para menores de 21 años que usen de por vida y un turno de enfermera diestra por 8 horas incluye suplidos, terapia física y ocupacional, según lo requerido por ley. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Incluye servicios de enfermería diestra con conocimiento en terapia respiratoria relacionados con el uso del ventilador mecánico así como las terapias físicas y ocupacionales hasta un máximo de 8 horas de servicio diario para pacientes menores de 21 años. Estos servicios están cubiertos sujeto a que el suscriptor o su representante presenten evidencia de justificación médica e inscripción del suscriptor en el registro que el Departamento de Salud ha diseñado para estos propósitos. También incluye suplidos que conlleven el manejo de los equipos tecnológicos relacionados con ventiladores mecánicos.**
  • “Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones.” – Cubierto aplica copago/coaseguro según el servicio prestado.

Outpatient – Rehabilitación a corto plazo y medicina física –

  • Terapia Ocupacional – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago.**
  • Terapia Física y Rehabilitación – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago, máximo de 20 terapias por año contrato combinadas con las manipulaciones de quiropráctica.**
  • Servicios de Habilitación – Al menos 20 visitas para terapias físicas o manipulaciones cubiertos por un límite combinado por año contrato. Con excepción de los contemplados en el beneficio de atención médica en el hogar.**
  • Terapia Respiratoria – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago.**
  • Terapia del Habla – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago.**
  • Tratamiento de Quimioterapia para Cáncer, Cobalto, Radioterapia, Radioisótopos y Braquiterapia. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*

Laboratorios, Radiografías y Pruebas Especializadas –

  • Laboratorios Clínicos – Cubierto al 65% de la tarifa contratada.*
  • Laboratorios Patológicos
  • Laboratorio Cardiovascular No Invasivo (Persantine o Thaliium, Holter, Cardiac Color Flow Doppler) – Cubierto al 65% de la tarifa contratada, dos (2) por año contrato.**
  • Laboratorio Periferovascular No Invasivo – Cubierto al 65% de la tarifa contratada, dos (2) por año contrato.**
  • Rayos X – Cubierto al 65% de la tarifa contratada.*
  • Examen de Pre-Admisión en una Institución Hospitalaria – Cubierto como cualquier otro procedimiento de diagnóstico.*
  • CT Scan – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta uno (1) por año contrato.**
  • Laparoscopia – Cubierto en Centros de Cirugía Ambulatoria y Hospitales. Aplica copago de hospital.**
  • Densitometría Ósea (Prueba de la Densidad del Hueso) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta un procedimiento por año contrato.**
  • Criocirugía del Útero – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta un procedimiento por año contrato.*
  • Ecocardiograma – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta uno (1) por año contrato.**
  • Electromiograma – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta dos (2) por año contrato.**
  • Electrocardiograma – Cubierto al 50% de la tarifa contratada.*
  • Electroencefalograma (EEG) de 24 Horas – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • MRA – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • MRI – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Estudios de Medicina Nuclear – Cubierto al 50% de la tarifa contratada.**
  • Estudio Neurológico (Periférico, Cerebral, Vascular No Invasivo y Electroencefalograma) – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • “Procedimientos Diagnósticos Invasivos: Cardiovasculares (Cateterismo), Cerebrovasculares, Neurológicos (Angiografías Cerebrales, Mielograma), Radiología Invasiva” – Cubierto al 50% de la tarifa contratada.**
  • PET/CT Scan – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Gamma Knife – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Estudio del Sueño (Polisomnografía) – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • PET Scan (Positron Emission Tomography Scan) – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Sonogramas – Cubierto al 50% de la tarifa contratada.**
  • Pruebas de Velocidad de Conducción Nerviosa – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta dos (2) procedimientos por año contrato.**
  • SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Tomografía – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Stress Test – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Timpanometría y Audiometría – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Manometría de Esófago – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Potenciales Evocados – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Prueba de Función Pulmonar – Cubierto al 50% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Cuidado de Salud Visual – Referirse a la Cubierta de Cuidado de Salud Visual
  • Centros de Enfermería Especializada – Hasta 60 días por año contrato
  • Equipo Médico Duradero (DME) – Máximo de $10,000; luego del 40% de coaseguro
  • Aparatos ortopédicos y ortóticos – Hasta $5,000 por año contrato, luego del 40% de coaseguro.
  • Hospicio – Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores, no tiene límite.

Beneficios de Maternidad

  • Visita Inicial para Confirmar el Embarazo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Todas las visitas prenatales subsiguientes, visita postnatal y gastos por parto (Tarifa de Maternidad) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Hospitalización – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $150 de copago.
  • Servicios Atención Obstétrica Durante el Parto – Cubierto al 100% bajo Hospitalización.
  • Parto, Incluyendo Cesárea – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Sala de Parto y Recuperación – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Incubadora y “Nursery” – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedio, Coronario y de Cuidado Intensivo Neonatal (NICU) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Monitoreo Fetal en Paciente Hospitalizado (Producción e Interpretación) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Monitoreo Fetal en Paciente No Hospitalizado (Producción e interpretación) y medicación (Progesterona, Hormona 17p) para embarazo de alto riesgo. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Amniocentesis Genética – Aplica 30% de coaseguro, hasta un (1) procedimiento por embarazo.**
  • Esterilización concurrente con el Parto – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Circuncisión y Dilatación – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Aborto Involuntario – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Cuidado del Bebé – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Universal Neonatal de Cernimiento Auditivo según Ley 311 con fecha del 19 de diciembre de 2003. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Sonogramas Obstétricos – Cubierto al 65% de la tarifa contratada.**
  • Vacuna RhoGAM – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Cargos de Recién Nacidos – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, mientras la madre esté hospitalizada.*
  • Maternidad para los Hijos de Dependientes – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Beneficios Detallados para la Maternidad de Dependientes – Se cubrirán los servicios de maternidad para el primer hijo(a) de la dependiente; limitado a una hospitalización de 48 horas en caso de parto natural sin complicaciones y 96 horas en caso de parto por cesárea, según establecido en la Ley #248 del 15 de agosto de 1999. Los servicios para el recién nacido serán cubiertos mientras la madre está en facilidad (hospitalización).
  • Perfil biofísico – Cubierto el 80% de la tarifa contratada. Hasta un (1) procedimiento por embarazo.**
  • Bomba de Lactancia Manual (No Incluye los Suplidos) – Cubierto hasta un máximo de $140.00 por año contrato.**

Los servicios preventivos requeridos por la leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA). –

  • Teleconsulta 24/7 – Cubierto a través de First Health Call.
  • Examen Anual (Lab./Rayos X) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago o coaseguro de visita aplicable. Para adultos y niños, según definido por la United States Preventive Services Task Force.
  • Todos los servicios preventivos según definido por la United States Preventive Services Task Force – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Anual del Papanicolaou (PAP) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Pap Test (ThinPrep PAP) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Anual “Pap Smear” – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Examen Anual de Próstata (PSA) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, por asegurado con edad de 40 años o más o pacientes de alto riesgo.*
  • Examen del Seno/Pélvico (Oficina del Médico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
  • Nutricionista y Dietista – Aplica $10.00 de copago, hasta doce (12) visitas por año contrato.
  • Un cernimiento de por vida para aneurisma aórtica abdominal (AAA) por ultrasonografía en hombre entre las edades de 65 a 75 años de edad que hayan sido fumadores. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y consejería conductual en adolescentes por abuso de alcohol y drogas y por alcohol, en adultos de 18 años o mayores que tienen un patrón de riesgo o están en peligro de caer en un patrón de riesgo en el consumo de alcohol, incluyendo intervenciones conductuales. – Cubierto al 100%.
  • “Suplemento de aspirina para hombres y mujeres de ciertas edades. ” – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento para alta presión en niños de todas las edades y adultos de 18 años en adelante. ” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de colesterol o trastorno de los lípidos para hombres entre las edades de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; hombres de 35 años de edad o mayores; mujeres de 45 años de edad o mayores, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; y para niños de todas las edades, mujeres de 45 años de edad o mayores si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria así como a mujeres de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria. – Cubierto al 100%.
  • “Prueba de sangre oculta para cernimiento para cáncer colorrectal; sigmoidoscopía o colonoscopía en adultos comenzando a la edad de 50 años hasta la edad de 75 años. ” – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento de depresión para adultos y cernimiento de desorden severo de depresión para adolescentes (edades 12 a 18 años), cuando el procedimiento ha sido establecido para asegurar un diagnóstico preciso, psicoterapia, (cognitiva-conductual o interpersonal) y seguimiento. ” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida (ya sea con o sin tratamiento) sobre 135/80mmg. – Cubierto al 100%.
  • “Consejería nutricional para adultos en alto riesgo de enfermedades crónicas. ” – Cubierto al 100%.
  • Pruebas de cernimiento para VIH en adolescentes en alto riesgo y adultos desde 15 a 65 años. Adolescentes más jóvenes y adultos mayores que estén en alto riesgo también deben examinarse, así como todas las mujeres embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de obesidad para adultos y aquellos con una masa corporal de 30kg/m2 o más, deben ser referidos intervenciones de multicomponentes conductuales intensivas. – Cubierto al 100%.
  • Consejería preventiva de infecciones transmitidas sexualmente para adultos en alto riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de tabaco para todos los adultos e intervenciones para el cese de su uso en usuarios de tabaco; consejería extendida a mujeres fumadoras embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de sífilis para todos los adultos y mujeres embarazadas en alto riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento rutinario para anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas asintomáticas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para bacteriuria asintomática por medio de un cultivo de orina a mujeres embarazadas entre las 12 a 16 semanas de gestación o en la primera visita prenatal, si es más tarde. – Cubierto al 100%.
  • “Consejería sobre pruebas genéticas del virus de susceptibilidad al cáncer de seno y ovarios para mujeres en alto riesgo.” – Cubierto al 100%.
  • Mamografía de cernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para mujeres sobre 40 años de edad; bianual para mujeres entre 50 y 75 años de edad. – Cubierto al 100%.
  • Consejería sobre quimioterapia preventiva de cáncer de seno para mujeres en alto riesgo – Cubierto al 100%.
  • Apoyo y consejería en lactancia por un proveedor adiestrado en lactancia durante el embarazo o el periodo post parto; incluyendo el equipo de lactancia. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de cáncer cervical para mujeres sexualmente activas entre las edades de 21 a 65 años por medio de citología (PaP cada tres años). Prueba de virus de papiloma humano en combinación con citología cada 5 años para mujeres entre las edades de 30 a 65 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para infección de clamidia en todas las mujeres embarazadas de 24 años o menos de edad y en mujeres mayores que estén en alto riesgo, estén o no embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • “Todos los métodos anticonceptivos para las mujeres aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), rocedimientos de esterilización, anticonceptivas orales, educación y consejería para todas las mujeres con capacidad reproductiva; según se receten.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y consejería sobre violencia doméstica e interpersonal. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de ácido fólico para mujeres que pudiesen quedar embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento para diabetes gestacional en mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación y en la primera visita prenatal para mujeres en alto riesgo.” – Cubierto al 100%.
  • Pruebas de cernimiento de gonorrea a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas embarazadas si están en un alto riesgo de infección. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de Hepatitis B a mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento del ADN del virus del papiloma humano en mujeres con resultados citológicos normales, a partir de los 30 años cada 3 años. – Cubierto al 100%.
  • Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión y osteoporosis. – Cubierto al 100%.
  • Prueba de tipo de sangre Rh (D) y anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita de cuidado prenatal y posteriormente para todas las mujeres Rh (D) negativo entre las 24 y 28 semanas de gestación que no han sido desintetizadas, a menos que no se sepa que el padre biológico sea Rh (D) negativo. – Cubierto al 100%.
  • Cuidado preventivo anual para mujeres adultas y con el propósito de recibir los servicios preventivos recomendados que sean apropiados para su desarrollo y para su edad. Esta visita well-woman es anual, aunque Health and Human Services (HHS, por sus siglas en inglés) reconoce que varias visitas puedan ser necesarias para obtener todos los servicios preventivos recomendados, dependiendo del estado de salud de la mujer, sus necesidades de salud y otros factores de riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de autismo para niños a los 18 meses y a los 24 meses. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de comportamiento para niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de displasia cervical para mujeres sexualmente activas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hipotiroidismo congénito en recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y monitoreo de desarrollo para niños menores de 3 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de desórdenes lípidos en niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de flúor para los niños cuyas fuentes de obtención de agua no tiene flúor. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de audición para recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Historial médico para todos los niños a través de su desarrollo en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hematocrito y hemoglobina para niños. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de hierro para niños entre las edades de 6 a 12 meses en riesgo de anemia. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de plomo para niños en riesgo de estar expuestos. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de obesidad para niños de 6 años o mayores y ofrecimiento de referidos a intervenciones comprensivas e intensivas de conducta para promover la mejoría del estatus de peso. – Cubierto al 100%.
  • Medicamentos preventivos para los ojos de todos los recién nacidos para la prevención de Gonorrea. – Cubierto al 100%.
  • Medición de altura, peso e índice de masa corporal para niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hemoglobinopatía o enfermedad de células falciformes para recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Evaluación de riesgo oral para niños jóvenes en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para el desorden genético fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés). – Cubierto al 100%.
  • Consejería conductual de alta intensidad sobre la prevención de infecciones de transmisión sexual para todos los adolescentes sexualmente activos. – Cubierto al 100%.
  • Prueba para niños de todas las edades en alto riesgo de tuberculosis. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de visión para todos los niños al menos una vez entre los 3 a 5 años, para detectar la presencia de ambliopía. – Cubierto al 100%.
  • “Inmunización (Vacunas) de Adultos: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu Shot), Measles, Mumps, Rubella, Meningococcal, Pneumococcal, Tetanus, Diphtheria, Pertussis y Varicella.” – Cubierto al 100%.
  • Inmunización (Vacunas) de Niños y Adolescentes: Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap), Human Papilloma virus (HPV), Varicela, Sarampión, Papera y Rubeola (MMR), Influenza, Neumococo, Meningococco Hepatitis A, Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide, Meningitis, Rotavirus, Inactivated Poliovirus, Haemophilus Influenza B. – Cubierto al 100%.

Servicios de Planificación Familiar –

  • Vasectomía – Cubierto al 100% aplica copago/coaseguro de visita según la especialidad del médico, hasta (1) por vida.**
  • Esterilización Femenina Ambulatoria – Cubierto al 100% hasta (1) por vida.**
  • Contraceptivos Orales – Cubierto al 100% según establece PPACA.**

Vacunas Según el Itinerario para la Administración Rutinaria de Vacunas para Niños y Adolescentes del Departamento de Salud de Puerto Rico

  • Vacunas aprobadas bajo el itinerario del Departamento de Salud de Puerto Rico – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del $0 copago por vacuna.

Vacunas para menores de 18 años –

  • Influenza tipo B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis A – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Human Papillomavirus (HPV) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Inactive Poliovirus – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Influenza (Flu Shot) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Sarampión – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Meningococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Varicela – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Pediarix – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Prevnar – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • PCV (pneumococcal conjugate) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Rotavirus – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Vacuna para el Virus Respiratorio Sincitial – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • RSV na RSV (Synagys) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.

Vacunas para adultos

  • Hepatitis A – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Herpes Zoster – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Human Papillomavirus (HPV) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Influenza (Flu Shot) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Sarampión, Paperas y Rubeola (MMR) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Meningococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Neumococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Varicela – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.

Las vacunas preventivas sin copago aplican de acuerdo a las disposiciones del United States Preventive Services Task Force. –

Servicios de Ambulancia

  • Ambulancia Aérea (sólo en Puerto Rico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, sujeto a necesidad médica y pre-autorización si no es una emergencia. No limita el número de servicios.**
  • Ambulancia Terrestre – Cubierto a través de reembolso. Máximo $80 por cada emergencia médica. A base de necesidad médica comprobada.

Servicios para Condiciones Mentales, Uso y Abuso de Sustancias Controladas –

  • Servicios de Hospitalización Regular – Cubierto, después de $150 de copago por hospitalización. Los trescientos sesenta y cinco (365) días.*
  • Servicios de Hospitalización Parcial – Cubierto, después de $150 de copago.*
  • Visitas de Oficina (Psicólogo y Psiquiatra) – Cubierto al 100% después de $18 de copago, según requerido por la Ley de Salud Mental Federal.
  • Terapias de Grupo – Cubierto al 100% después de $10 de copago, según requerido por la Ley de Salud Mental Federal.
  • Visitas de Familiares Inmediatos del Paciente – Según sea requerido por el Psiquiatra para tratamiento del paciente. Hasta seis (6) visitas por año contrato, sean éstas para tratar condiciones relacionadas al uso y abuso de sustancias controladas o para tratar alguna otra condición mental.
  • Terapias Electroconvulsivas – Cubierto hasta seis (6) por año contrato. Dos (2) terapias por periodo de Hospitalización.**
  • Tratamientos residenciales ambulatorios – Cubierto, hasta (90) días por suscriptor por año contrato con justificación médica y sólo si el servicio está disponible en Puerto Rico. Requiere autorización previa del plan.
  • Tratamiento para cesar de fumar – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, hasta un máximo de$400 por año contrato por suscriptor a través de la cubierta de farmacia.
  • Tratamiento de Buprenorfina – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Paciente hospitalizado y no hospitalizado, de acuerdo con el Instituto Nacional de la Salud Mental y el Instituto Nacional de Abuso de Drogas y siguiendo el protocolo establecido.
  • Desintoxicación de Sustancias Controladas – Cubierto hasta un máximo de 45 días, un (1) episodio por año contrato y aplica el copago de hospital.**

Medicina Alternativa

  • Quiropráctico (Sólo terapéutico y adulto) – “Visita, cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $18.00 de copago.
  • Manipulaciones, cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $7.00 de copago. Hasta un máximo de 20 terapias por año contrato combinadas con las terapias físicas.** “

Servicios Fuera de Puerto Rico (Sólo en Estados Unidos) –

  • Hospitalización Electiva – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores.
  • Hospitalización por Sala de Emergencia – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores.
  • Cuidado de Emergencia – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores. Cubierto al 100% de cargos usuales y acostumbrados, sólo para emergencias serias y súbitas. Los servicios cubiertos por razones de emergencia que requieren equipo, tratamiento e instalaciones no disponibles en Puerto Rico. Los servicios están sujetos a la autorización previa del plan, excepto en caso de emergencia. Aplican copagos y coaseguros de Gastos Médicos Mayores.
  • Cuidado de Urgencia – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores. Cubierto al 100% de cargos usuales y acostumbrados, sólo para emergencias serias y súbitas. Los servicios están sujetos a la autorización previa del plan, excepto en caso de emergencia. Aplican copagos y coaseguros de Gastos Médicos Mayores.

Trasplante de Órganos –

  • Trasplante de órganos (Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón, Páncreas, Corazón/Pulmón, Páncreas/Riñón, Venas y Arterias, e Intestino Delgado) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, hasta un máximo de $1,000,000.00 en Cubierta Básica.**

Máximo Out of Pocket (MOOP) and Family Multiple – Este MOOP aplica para todos los beneficios integrados de esta cubierta (cubierta básica y beneficios de medicinas en farmacia) y no podrá exceder los $6,350.00

Servicios Hospitalarios

  • Hospitalización (Habitación Semi-Privada hasta un máximo de 365 días) y Facilidades de Cuidado Extendido / Centro de Rehabilitación; Servicios Ancilares – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $100 de copago.
  • Unidad de Cuidado Intensivos, Cuidado Intermedio y Cuidado Coronario, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica y Unidad de Cuidados Neonatal – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Habitación de Aislamiento – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Sala de Operaciones, Recuperación y Maternidad – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Medicamentos recetados por médicos durante su estadía en el hospital, están incluidas per diem – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Oxígeno y su administración – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Suplidos Desechables – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Dietas Regulares y Especiales – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Servicio regular de Cuidado Hospitalario – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*

Otros Servicios Hospitalarios

  • Cirugía Bariátrica – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $100 de copago. Aplica protocolo médico. Hasta uno (1) por vida.**
  • Cirugía Ortognática (osteotomía mandibular y maxilar) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Cubierto con los gastos relacionados a los materiales excluidos.**
  • Anestesia y su Administración incluyendo sedación. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Transfusiones de sangre incluyendo los componentes del proceso autólogo y pruebas de compatibilidad. (Plasma y Plasmaféresis) – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas de diagnóstico, radiografías y laboratorios clínico – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Sonogramas – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Resonancia Magnética (MRI) – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Tomografía Computadorizada – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Electrocardiograma – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Angiografía Digital y Estudios de Medicina Nuclear – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Terapia Física – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Radioterapia / Quimioterapia – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Reconstructiva del Seno y Prótesis – Cubierto como resultado de una Mastectomía, después del copago de hospital.**
  • Tratamiento para la Condición Renal (Diálisis y Hemodiálisis) – Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como cualquier complicación relacionada con la misma y su hospital o los servicios Médico-Quirúrgicos, serán cubiertos por 90 días a partir de la primera Diálisis y Hemodiálisis.
  • Terapias Respiratoria – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Asistente Quirúrgico – Cubierto al 100% de tarifa contratada.**
  • Procedimientos Quirúrgicos para Beneficios Incluidos en la Cubierta Básica Durante una Hospitalización. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Servicios y Consulta de Médicos Especialistas, Sub-Especialistas y Cirujanos – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cuidado de Salud en el Hogar – Aplica $15 de copago por visita.**
  • Programa de Cuidado de Hospicio – Excluido. Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.
  • Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones. – Cubierto como cualquier otra enfermedad.
  • Material de curaciones, bandeja quirúrgica (no ortopédica), medicinas, soluciones intravenosas, anestésicos, yeso, material quirúrgico y cualquier otro material curativo disponible en el hospital y negociado por contrato. (No incluye prótesis e implantes, Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.) – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Prueba de Función Pulmonar – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas de Gases Arteriales – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas Especializadas durante una Hospitalización – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Hiperalimentación Parenteral y Enteral – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Maxilofacial, cuando sea necesaria por motivo de un accidente cubierto ocurrido durante la vigencia del contrato y llevada a cabo durante el periodo de cubierta no más tarde de noventa (90) días a partir de la fecha del accidente. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Neurológica, Cerebrovascular, Cardiovascular y PTCA. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Marcapasos, válvulas, stent, desfibriladores o dispositivos. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Otros servicios regulares que se presten normalmente a pacientes hospitalizados que estén incluidos en el contrato per diem entre FMHP, Inc. y el Hospital. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cualquier otra facilidad, servicio, equipo o material proporcionado por el hospital y autorizado por el médico de turno y la compañía de seguros, no excluidos en contrato. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*

Facilidades de Cirugía Ambulatoria

  • Cirugía Ambulatoria en Hospitales y Facilidades destinadas a brindar este tipo de servicio – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $100 de hospital.*
  • Servicios de Médicos y Cirujanos – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $100 de hospital.*
  • Litotripsia Extracorpórea Renal – Cubierto al 80% de la tarifa contratada. Sin límite anual.**
  • Criocirugía – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, una (1) por año contrato.*
  • Ginecomastía – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.**

Sala de Emergencia / Sala de Urgencias

  • Enfermedad – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $50, sujeto a protocolo médico.*
  • Accidente – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Cuando los Rayos X / Lab no son parte de la tarifa de Sala de Emergencias – Cubierto aplica 30% de coaseguro.*
  • Si es Admitido – Aplica copago del Hospital.

Servicios Médicos para Pacientes no Hospitalizados (Servicios Profesionales)

  • Generalista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $10.00 *
  • Especialista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $15.00*
  • Sub-Especialista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $15.00*
  • Endoscopía / Colonoscopía (Facilidades para Pacientes No Hospitalizados) – Cubierto al 60% de la tarifa contratada. Sujeto a protocolo médico**
  • Cuidado Post-Operatorio / Visitas (Oficina del Médico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Segunda Opinión – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Podiatra (Visita) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de especialista.*
  • Podiatra (Procedimiento) – Aplica $15.00 de copago en los procedimientos de oficina.*
  • Cubierto para el Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas de Alergia – Aplica 30% de coaseguro.*
  • Cuidado de los Pies – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Inyecciones (Vacunas) para Alergia – Aplica 30% de coaseguro.*
  • Quimioterapia Inyectable y Oral – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Inyecciones Intra-Articulares – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Máximo de dos (2) inyecciones diarias, hasta doce (12) por año contrato.
  • Bloqueo Neurológico Selectivo e Inyecciones Epidurales de Esteroides – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del copago de visita a oficina aplicable. **
  • Trabajador Social – Aplica $10 de copago por visita, a través de reembolso.
  • Diálisis y Hemodiálisis
  • Ventiladores para menores de 21 años que usen de por vida y un turno de enfermera diestra por 8 horas incluye suplidos, terapia física y ocupacional, según lo requerido por ley. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Incluye servicios de enfermería diestra con conocimiento en terapia respiratoria relacionados con el uso del ventilador mecánico así como las terapias físicas y ocupacionales hasta un máximo de 8 horas de servicio diario para pacientes menores de 21 años. Estos servicios están cubiertos sujeto a que el suscriptor o su representante presenten evidencia de justificación médica e inscripción del suscriptor en el registro que el Departamento de Salud ha diseñado para estos propósitos. También incluye suplidos que conlleven el manejo de los equipos tecnológicos relacionados con ventiladores mecánicos.**
  • “Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones.” – Cubierto aplica copago/coaseguro según el servicio prestado.

Outpatient – Rehabilitación a corto plazo y medicina física

  • Terapia Ocupacional – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago.**
  • Terapia Física y Rehabilitación – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago, máximo de 20 terapias por año contrato combinadas con las manipulaciones de quiropráctica**
  • Servicios de Habilitación – Al menos 20 visitas para terapias físicas o manipulaciones cubiertos por un límite combinado por año contrato. Con excepción de los contemplados en el beneficio de atención médica en el hogar**
  • Terapia Respiratoria – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago**
  • Terapia del Habla – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago**
  • Tratamiento de Quimioterapia para Cáncer, Cobalto, Radioterapia, Radioisótopos y Braquiterapia. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*

Laboratorios, Radiografías y Pruebas Especializadas

  • Laboratorios Clínicos – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.*
  • Laboratorios Patológicos
  • Laboratorio Cardiovascular No Invasivo (Persantine o Thaliium, Holter, Cardiac Color Flow Doppler) – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, dos (2) por año contrato.**
  • Laboratorio Periferovascular No Invasivo – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, dos (2) por año contrato.**
  • Rayos X – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.*
  • Examen de Pre-Admisión en una Institución Hospitalaria – Cubierto como cualquier otro procedimiento de diagnóstico.*
  • CT Scan – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta uno (1) por año contrato.**
  • Laparoscopia – Cubierto en Centros de Cirugía Ambulatoria y Hospitales. Aplica copago de hospital.**
  • Densitometría Ósea (Prueba de la Densidad del Hueso) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta un procedimiento por año contrato.**
  • Criocirugía del Útero – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta un procedimiento por año contrato.*
  • Ecocardiograma – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta uno (1) por año contrato.**
  • Electromiograma – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta dos (2) por año contrato.**
  • Electrocardiograma – Cubierto al 60% de la tarifa contratada.*
  • Electroencefalograma (EEG) de 24 Horas – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • MRA – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • MRI – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Estudios de Medicina Nuclear – Cubierto al 60% de la tarifa contratada.**
  • Estudio Neurológico (Periférico, Cerebral, Vascular No Invasivo y Electroencefalograma) – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • “Procedimientos Diagnósticos Invasivos: Cardiovasculares (Cateterismo), Cerebrovasculares, Neurológicos (Angiografías Cerebrales, Mielograma), Radiología Invasiva” – Cubierto al 60% de la tarifa contratada.**
  • PET/CT Scan – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Gamma Knife – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Estudio del Sueño (Polisomnografía) – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • PET Scan (Positron Emission Tomography Scan) – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Sonogramas – Cubierto al 60% de la tarifa contratada.**
  • Pruebas de Velocidad de Conducción Nerviosa – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta dos (2) procedimientos por año contrato.**
  • SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Tomografía – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Stress Test – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Timpanometría y Audiometría – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Manometría de Esófago – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Potenciales Evocados – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Prueba de Función Pulmonar – Cubierto al 60% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Cuidado de Salud Visual – Referirse a la Cubierta de Cuidado de Salud Visual
  • Centros de Enfermería Especializada – Hasta 60 días por año contrato
  • Equipo Médico Duradero (DME) – Máximo de $10,000; luego del 40% de coaseguro
  • Aparatos ortopédicos y ortóticos – Hasta $5,000 por año contrato, luego del 40% de coaseguro.
  • Hospicio – Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores, no tiene límite.

Beneficios de Maternidad

  • Visita Inicial para Confirmar el Embarazo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Todas las visitas prenatales subsiguientes, visita postnatal y gastos por parto (Tarifa de Maternidad) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Hospitalización – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $100 de copago.
  • Servicios Atención Obstétrica Durante el Parto – Cubierto al 100% bajo Hospitalización.
  • Parto, Incluyendo Cesárea – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Sala de Parto y Recuperación – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Incubadora y “Nursery” – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedio, Coronario y de Cuidado Intensivo Neonatal (NICU) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Monitoreo Fetal en Paciente Hospitalizado (Producción e Interpretación) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Monitoreo Fetal en Paciente No Hospitalizado (Producción e interpretación) y medicación (Progesterona, Hormona 17p) para embarazo de alto riesgo. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Amniocentesis Genética – Aplica 30% de coaseguro, hasta un (1) procedimiento por embarazo.**
  • Esterilización concurrente con el Parto – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Circuncisión y Dilatación – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Aborto Involuntario – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Cuidado del Bebé – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Universal Neonatal de Cernimiento Auditivo según Ley 311 con fecha del 19 de diciembre de 2003. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Sonogramas Obstétricos – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.**
  • Vacuna RhoGAM – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Cargos de Recién Nacidos – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, mientras la madre esté hospitalizada.*
  • Maternidad para los Hijos de Depedendientes – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Beneficios Detallados para la Maternidad de Dependientes – Se cubrirán los servicios de maternidad para el primer hijo(a) de la dependiente; limitado a una hospitalización de 48 horas en caso de parto natural sin complicaciones y 96 horas en caso de parto por cesárea, según establecido en la Ley #248 del 15 de agosto de 1999. Los servicios para el recién nacido serán cubiertos mientras la madre está en facilidad (hospitalización).
  • Perfil biofísico – Cubierto el 80% de la tarifa contratada. Hasta un (1) procedimiento por embarazo.**
  • Bomba de Lactancia Manual (No Incluye los Suplidos) – Cubierto hasta un máximo de $140.00 por año contrato.**

Los servicios preventivos requeridos por la leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA).

  • Teleconsulta 24/7 – Cubierto a través de First Health Call.
  • Examen Anual (Lab./Rayos X) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago o coaseguro de visita aplicable. Para adultos y niños, según definido por la United States Preventive Services Task Force.
  • Todos los servicios preventivos según definido por la United States Preventive Services Task Force – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Anual del Papanicolaou (PAP) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Pap Test (ThinPrep PAP) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Anual “Pap Smear” – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Examen Anual de Próstata (PSA) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, por asegurado con edad de 40 años o más o pacientes de alto riesgo.*
  • Examen del Seno/Pélvico (Oficina del Médico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
  • Nutricionista y Dietista – Aplica $10.00 de copago, hasta doce (12) visitas por año contrato.
  • Un cernimiento de por vida para aneurisma aórtica abdominal (AAA) por ultrasonografía en hombre entre las edades de 65 a 75 años de edad que hayan sido fumadores. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y consejería conductual en adolescentes por abuso de alcohol y drogas y por alcohol, en adultos de 18 años o mayores que tienen un patrón de riesgo o están en peligro de caer en un patrón de riesgo en el consumo de alcohol, incluyendo intervenciones conductuales. – Cubierto al 100%.
  • “Suplemento de aspirina para hombres y mujeres de ciertas edades.” – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento para alta presión en niños de todas las edades y adultos de 18 años en adelante.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de colesterol o trastorno de los lípidos para hombres entre las edades de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; hombres de 35 años de edad o mayores; mujeres de 45 años de edad o mayores, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; y para niños de todas las edades, mujeres de 45 años de edad o mayores si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria así como a mujeres de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria. – Cubierto al 100%.
  • “Prueba de sangre oculta para cernimiento para cáncer colorrectal; sigmoidoscopía o colonoscopía en adultos comenzando a la edad de 50 años hasta la edad de 75 años.” – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento de depresión para adultos y cernimiento de desorden severo de depresión para adolescentes (edades 12 a 18 años), cuando el procedimiento ha sido establecido para asegurar un diagnóstico preciso, psicoterapia, (cognitiva-conductual o interpersonal) y seguimiento.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida (ya sea con o sin tratamiento) sobre 135/80mmg. – Cubierto al 100%.
  • “Consejería nutricional para adultos en alto riesgo de enfermedades crónicas.” – Cubierto al 100%.
  • Pruebas de cernimiento para VIH en adolescentes en alto riesgo y adultos desde 15 a 65 años. Adolescentes más jóvenes y adultos mayores que estén en alto riesgo también deben examinarse, así como todas las mujeres embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de obesidad para adultos y aquellos con una masa corporal de 30kg/m2 o más, deben ser referidos intervenciones de multicomponentes conductuales intensivas. – Cubierto al 100%.
  • Consejería preventiva de infecciones transmitidas sexualmente para adultos en alto riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de tabaco para todos los adultos e intervenciones para el cese de su uso en usuarios de tabaco; consejería extendida a mujeres fumadoras embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de sífilis para todos los adultos y mujeres embarazadas en alto riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento rutinario para anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas asintomáticas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para bacteriuria asintomática por medio de un cultivo de orina a mujeres embarazadas entre las 12 a 16 semanas de gestación o en la primera visita prenatal, si es más tarde. – Cubierto al 100%.
  • “Consejería sobre pruebas genéticas del virus de susceptibilidad al cáncer de seno y ovarios para mujeres en alto riesgo.” – Cubierto al 100%.
  • Mamografía de cernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para mujeres sobre 40 años de edad; bianual para mujeres entre 50 y 75 años de edad. – Cubierto al 100%.
  • Consejería sobre quimioterapia preventiva de cáncer de seno para mujeres en alto riesgo – Cubierto al 100%.
  • Apoyo y consejería en lactancia por un proveedor adiestrado en lactancia durante el embarazo o el periodo post parto; incluyendo el equipo de lactancia. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de cáncer cervical para mujeres sexualmente activas entre las edades de 21 a 65 años por medio de citología (PaP cada tres años). Prueba de virus de papiloma humano en combinación con citología cada 5 años para mujeres entre las edades de 30 a 65 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para infección de clamidia en todas las mujeres embarazadas de 24 años o menos de edad y en mujeres mayores que estén en alto riesgo, estén o no embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • “Todos los métodos anticonceptivos para las mujeres aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA),
  • procedimientos de esterilización, anticonceptivas orales, educación y consejería para todas las mujeres con capacidad reproductiva; según se receten.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y consejería sobre violencia doméstica e interpersonal. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de ácido fólico para mujeres que pudiesen quedar embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento para diabetes gestacional en mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación y en la primera
  • visita prenatal para mujeres en alto riesgo.” – Cubierto al 100%.
  • Pruebas de cernimiento de gonorrea a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas embarazadas si están en un alto riesgo de infección. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de Hepatitis B a mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento del ADN del virus del papiloma humano en mujeres con resultados citológicos normales, a partir de los 30 años cada 3 años. – Cubierto al 100%.
  • Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión y osteoporosis. – Cubierto al 100%.
  • Prueba de tipo de sangre Rh (D) y anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita de cuidado prenatal y posteriormente para todas las mujeres Rh (D) negativo entre las 24 y 28 semanas de gestación que no han sido desintetizadas, a menos que no se sepa que el padre biológico sea Rh (D) negativo. – Cubierto al 100%.
  • Cuidado preventivo anual para mujeres adultas y con el propósito de recibir los servicios preventivos recomendados que sean apropiados para su desarrollo y para su edad. Esta visita well-woman es anual, aunque Health and Human Services (HHS, por sus siglas en inglés) reconoce que varias visitas puedan ser necesarias para obtener todos los servicios preventivos recomendados, dependiendo del estado de salud de la mujer, sus necesidades de salud y otros factores de riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de autismo para niños a los 18 meses y a los 24 meses. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de comportamiento para niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de displasia cervical para mujeres sexualmente activas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hipotiroidismo congénito en recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y monitoreo de desarrollo para niños menores de 3 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de desórdenes lípidos en niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de flúor para los niños cuyas fuentes de obtención de agua no tiene flúor. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de audición para recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Historial médico para todos los niños a través de su desarrollo en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hematocrito y hemoglobina para niños. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de hierro para niños entre las edades de 6 a 12 meses en riesgo de anemia. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de plomo para niños en riesgo de estar expuestos. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de obesidad para niños de 6 años o mayores y ofrecimiento de referidos a intervenciones comprensivas e intensivas de conducta para promover la mejoría del estatus de peso. – Cubierto al 100%.
  • Medicamentos preventivos para los ojos de todos los recién nacidos para la prevención de Gonorrea. – Cubierto al 100%.
  • Medición de altura, peso e índice de masa corporal para niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hemoglobinopatía o enfermedad de células falciformes para recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Evaluación de riesgo oral para niños jóvenes en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para el desorden genético fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés). – Cubierto al 100%.
  • Consejería conductual de alta intensidad sobre la prevención de infecciones de transmisión sexual para todos los adolescentes sexualmente activos. – Cubierto al 100%.
  • Prueba para niños de todas las edades en alto riesgo de tuberculosis. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de visión para todos los niños al menos una vez entre los 3 a 5 años, para detectar la presencia de ambliopía. – Cubierto al 100%.
  • “Inmunización (Vacunas) de Adultos: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu Shot), Measles, Mumps, Rubella, Meningococcal, Pneumococcal,
  • Tetanus, Diphtheria, Pertussis y Varicella.” – Cubierto al 100%.
  • Inmunización (Vacunas) de Niños y Adolescentes: Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap), Human Papillomavirus (HPV), Varicela, Sarampión, Papera y Rubeola (MMR), Influenza, Neumococo, Meningococco Hepatitis A, Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide, Meningitis, Rotavirus, Inactivated Poliovirus, Haemophilus Influenza B. – Cubierto al 100%.

Servicios de Planificación Familiar

  • Vasectomía – Cubierto al 100% aplica copago/coaseguro de visita según la especialidad del médico, hasta (1) por vida.**
  • Esterilización Femenina Ambulatoria – Cubierto al 100% hasta (1) por vida.**
  • Contraceptivos Orales – Cubierto al 100% según establece PPACA.**

Vacunas Según el Itinerario para la Administración Rutinaria de Vacunas para Niños y Adolescentes del Departamento de Salud de Puerto Rico

  • Vacunas aprobadas bajo el itinerario del Departamento de Salud de Puerto Rico – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del $0 copago por vacuna.

Vacunas para menores de 18 años

  • Influenza tipo B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis A – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Human Papillomavirus (HPV) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Inactive Poliovirus – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Influenza (Flu Shot) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Sarampión – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Meningococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Varicela – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Pediarix – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Prevnar – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • PCV (pneumococcal conjugate) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Rotavirus – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Vacuna para el Virus Respiratorio Sincitial – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • RSV na RSV (Synagys) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.

Vacunas para adultos

  • Hepatitis A – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Herpes Zoster – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Human Papilloma virus (HPV) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Influenza (Flu Shot) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Sarampión, Paperas y Rubeola (MMR) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Meningococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Neumococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Varicela – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.

Las vacunas preventivas sin copago aplican de acuerdo a las disposiciones del United States Preventive Services Task Force.

Servicios de Ambulancia

  • Ambulancia Aérea (sólo en Puerto Rico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, sujeto a necesidad médica y pre-autorización si no es una emergencia. No limita el número de servicios.**
  • Ambulancia Terrestre – Cubierto a través de reembolso. Máximo $80 por cada emergencia médica. A base de necesidad médica comprobada.

Servicios para Condiciones Mentales, Uso y Abuso de Sustancias Controladas

  • Servicios de Hospitalización Regular – Cubierto, después de $100 de copago por hospitalización. Los trescientos sesenta y cinco (365) días.*
  • Servicios de Hospitalización Parcial – Cubierto, después de $100 de copago.*
  • Visitas de Oficina (Psicólogo y Psiquiatra) – Cubierto al 100% después de $15 de copago, según requerido por la Ley de Salud Mental Federal.
  • Terapias de Grupo – Cubierto al 100% después de $15 de copago, según requerido por la Ley de Salud Mental Federal.
  • Visitas de Familiares Inmediatos del Paciente – Según sea requerido por el Psiquiatra para tratamiento del paciente. Hasta seis (6) visitas por año contrato, sean éstas para tratar condiciones relacionadas al uso y abuso de sustancias controladas o para tratar alguna otra condición mental.
  • Terapias Electroconvulsivas – Cubierto hasta seis (6) por año contrato. Dos (2) terapias por periodo de Hospitalización.**
  • Tratamientos residenciales ambulatorios – Cubierto, hasta (90) días por suscriptor por año contrato con justificación médica y sólo si el servicio está disponible en Puerto Rico. Requiere autorización previa del plan.
  • Tratamiento para cesar de fumar – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, hasta un máximo de$400 por año contrato por suscriptor a través de la cubierta de farmacia.
  • Tratamiento de Buprenorfina – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Paciente hospitalizado y no hospitalizado, de acuerdo con el Instituto Nacional de la Salud Mental y el Instituto Nacional de Abuso de Drogas y siguiendo el protocolo establecido.
  • Desintoxicación de Sustancias Controladas – Cubierto hasta un máximo de 45 días, un (1) episodio por año contrato y aplica el copago de hospital.**

Medicina Alternativa

  • Quiropráctico (Sólo terapéutico y adulto) – “Visita, cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $15.00 de copago. Manipulaciones, cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $7.00 de copago. Hasta un máximo de 20 terapias por año contrato combinadas con las terapias físicas.**”

Servicios Fuera de Puerto Rico (Sólo en Estados Unidos)

  • Hospitalización Electiva – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores.
  • Hospitalización por Sala de Emergencia – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores.
  • Cuidado de Emergencia – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores. Cubierto al 100% de cargos usuales y acostumbrados, sólo para emergencias serias y súbitas. Los servicios cubiertos por razones de emergencia que requieren equipo, tratamiento e instalaciones no disponibles en Puerto Rico. Los servicios están sujetos a la autorización previa del plan, excepto en caso de emergencia. Aplican copagos y coaseguros de Gastos Médicos Mayores.
  • Cuidado de Urgencia – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores. Cubierto al 100% de cargos usuales y acostumbrados, sólo para emergencias serias y súbitas. Los servicios están sujetos a la autorización previa del plan, excepto en caso de emergencia. Aplican copagos y coaseguros de Gastos Médicos Mayores.

Trasplante de Órganos

  • Trasplante de órganos (Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón, Páncreas, Corazón/Pulmón, Páncreas/Riñón, Venas y Arterias, e Intestino Delgado) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, hasta un máximo de $1,000,000.00 en Cubierta Básica.**

Máximo Out of Pocket (MOOP) and Family Multiple – Este MOOP aplica para todos los beneficios integrados de esta cubierta (cubierta básica y beneficios de medicinas en farmacia) y no podrá exceder los $6,350.00

Servicios Hospitalarios

  • Hospitalización (Habitación Semi-Privada hasta un máximo de 365 días) y Facilidades de Cuidado Extendido / Centro deRehabilitación; Servicios Ancilares – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $75 de copago.
  • Unidad de Cuidado Intensivos, Cuidado Intermedio y Cuidado Coronario, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica y Unidad de Cuidados Neonatal – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Habitación de Aislamiento – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Sala de Operaciones, Recuperación y Maternidad – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Medicamentos recetados por médicos durante su estadía en el hospital, están incluidas per diem – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Oxígeno y su administración – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Suplidos Desechables – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Dietas Regulares y Especiales – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Servicio regular de Cuidado Hospitalario – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*

Otros Servicios Hospitalarios

  • Cirugía Bariátrica – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $75 de copago.Aplica protocolo médico.Hasta uno (1) por vida.**
  • Cirugía Ortognática (osteotomía mandibular y maxilar) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Cubierto con los gastos relacionados a los materiales excluidos.**
  • Anestesia y su Administración incluyendo sedación. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Transfusiones de sangre incluyendo los componentes del proceso autólogo y pruebas de compatibilidad. (Plasma y Plasmaféresis) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, incluyendo su administración y el examen de compatibilidad.*
  • Pruebas de diagnóstico, radiografías y laboratorios clínico – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Sonogramas – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Resonancia Magnética (MRI) – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Tomografía Computadorizada – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Electrocardiograma – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Angiografía Digital y Estudios de Medicina Nuclear – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Terapia Física – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Radioterapia / Quimioterapia – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Reconstructiva del Seno y Prótesis – Cubierto como resultado de una Mastectomía, después del copago de hospital.**
  • Tratamiento para la Condición Renal (Diálisis y Hemodiálisis) – Los servicios relacionados con cualquier tipo de diálisis o hemodiálisis, como cualquier complicación relacionada con la misma y su hospital o los servicios Médico-Quirúrgicos, serán cubiertos por 90 días a partir de la primera Diálisis y Hemodiálisis.
  • Terapias Respiratoria – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Asistente Quirúrgico – Cubierto al 100% de tarifa contratada.**
  • Procedimientos Quirúrgicos para Beneficios Incluidos en la Cubierta Básica Durante una Hospitalización. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Servicios y Consulta de Médicos Especialistas, Sub-Especialistas y Cirujanos – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cuidado de Salud en el Hogar – Aplica $15 de copago por visita.**
  • Programa de Cuidado de Hospicio – Excluido. Cubierto a través deGastos Médicos Mayores.
  • Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome deInmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones. – Cubierto como cualquier otra enfermedad.
  • Material de curaciones, bandeja quirúrgica (no ortopédica), medicinas, soluciones intravenosas, anestésicos, yeso, material quirúrgico y cualquier otro material curativo disponible en el hospital ynegociado por contrato.(No incluye prótesis e implantes, Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores.) – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Prueba de Función Pulmonar – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas de Gases Arteriales – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas Especializadas durante una Hospitalización – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Hiperalimentación Parenteral y Enteral – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Maxilofacial, cuando sea necesaria por motivo de un accidente cubierto ocurrido durante la vigencia del contrato y llevada a cabo durante el periodo de cubierta no más tarde de noventa (90) días a partir de la fecha del accidente. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cirugía Neurológica, Cerebrovascular, Cardiovascular y PTCA. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Marcapasos, válvulas, stent, desfibriladores o dispositivos. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Otros servicios regulares que se presten normalmente a pacientes hospitalizados que estén incluidos en el contrato per diem entre FMHP, Inc. y el Hospital. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Cualquier otra facilidad, servicio, equipo o material proporcionado por el hospital y autorizado por el médico de turno y la compañía de seguros, no excluidos en contrato. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*

Facilidades de Cirugía Ambulatoria

  • Cirugía Ambulatoria en Hospitales y Facilidades destinadas a brindar este tipo de servicio – Cubierto al 100% de latarifa contratada, después del copago de $75 de hospital.*
  • Servicios de Médicos y Cirujanos – Cubierto al 100% de latarifa contratada, después del copago de $75 de hospital.*
  • Litotripsia Extracorpórea Renal – Cubierto al 80% de la tarifa contratada.Sin límite anual.**
  • Criocirugía – Cubierto al 100% de latarifa contratada, una (1) por año contrato.*
  • Ginecomastía – Cubierto al 100% de latarifa contratada.**

Sala de Emergencia / Sala de Urgencias

  • Enfermedad – “Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del
  • copago de $40, sujeto a protocolo médico.*”
  • Accidente – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Cuando los Rayos X / Lab no son parte de la tarifa de Sala de Emergencias – Cubierto aplica 30% de coaseguro.*
  • Si es Admitido – Aplica copago del Hospital.

Servicios Médicos para Pacientes no Hospitalizados (Servicios Profesionales)

  • Generalista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $8.00*
  • Especialista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $10.00*
  • Sub-Especialista – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de $15.00*
  • Endoscopía / Colonoscopía (Facilidades para Pacientes No Hospitalizados) – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.Sujeto a protocolo médico**
  • Cuidado Post-Operatorio / Visitas (Oficina del Médico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Segunda Opinión – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Podiatra (Visita) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de especialista.*
  • Podiatra (Procedimiento) – Aplica $10.00 de copago en los procedimientos de oficina.*
  • Cubierto para el Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. – Cubierto al 100% de tarifa contratada.*
  • Pruebas de Alergia – Aplica 30% de coaseguro.*
  • Cuidado de los Pies – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Inyecciones (Vacunas) para Alergia – Aplica 30% de coaseguro.*
  • Quimioterapia Inyectable y Oral – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Inyecciones Intra-Articulares – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.Máximo de dos (2) inyecciones diarias, hasta doce (12) por año contrato.
  • Bloqueo Neurológico Selectivo e Inyecciones Epidurales de Esteroides – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del copago de visita a oficina aplicable. **
  • Trabajador Social – Aplica $10 de copago por visita, a través de reembolso.
  • Diálisis y Hemodiálisis
  • Ventiladores para menores de 21 años que usen de por vida y un turno de enfermera diestrapor 8 horas incluye suplidos, terapia física y ocupacional, según lo requerido por ley. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Incluye servicios de enfermería diestra con conocimiento en terapia respiratoria relacionados con el uso del ventilador mecánico así como las terapias físicas y ocupacionales hasta un máximo de 8 horas de servicio diario para pacientes menores de 21 años. Estos servicios están cubiertos sujeto a que el suscriptor o su representante presenten evidencia de justificación médica e inscripción del suscriptor en el registro que el Departamento de Salud ha diseñado para estos propósitos. También incluye suplidos que conlleven el manejo de los equipos tecnológicos relacionados con ventiladores mecánicos.**
  • “Servicios para el Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de
  • Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones.” – Cubierto aplica copago/coaseguro según el servicio prestado.

Outpatient – Rehabilitación a corto plazo y medicina física

  • Terapia Ocupacional – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago.**
  • Terapia Física y Rehabilitación – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago, máximo de 20 terapias por año contrato combinadas con las manipulaciones de quiropráctica.**
  • Servicios de Habilitación – Al menos 20 visitas para terapias físicas o manipulaciones cubiertos por un límite combinado por año contrato.Con excepción de los contemplados en el beneficio de atención médica en el hogar.**
  • Terapia Respiratoria – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago.**
  • Terapia del Habla – Cubierto al 100% de las tarifas contratadas, después de $7.00 copago.**
  • Tratamiento de Quimioterapia para Cáncer, Cobalto, Radioterapia, Radioisótopos y Braquiterapia. – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*

Laboratorios, Radiografías y Pruebas Especializadas

  • Laboratorios Clínicos – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.*
  • Laboratorios Patológicos
  • Laboratorio Cardiovascular No Invasivo(Persantine o Thaliium, Holter, Cardiac Color Flow Doppler) – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, dos (2) por año contrato.**
  • Laboratorio Periferovascular No Invasivo – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, dos (2) por año contrato.**
  • Rayos X – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.*
  • Examen de Pre-Admisión en una Institución Hospitalaria – Cubierto como cualquier otro procedimiento de diagnóstico.*
  • CT Scan – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta uno (1) por año contrato.**
  • Laparoscopia – Cubierto en Centros de Cirugía Ambulatoria y Hospitales.Aplica copago de hospital.**
  • Densitometría Ósea (Prueba de la Densidad del Hueso) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta un procedimiento por año contrato.**
  • Criocirugía del Útero – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta un procedimiento por año contrato.*
  • Ecocardiograma – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta uno (1) por año contrato.**
  • Electromiograma – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta dos (2) por año contrato.**
  • Electrocardiograma – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.*
  • Electroencefalograma (EEG) de 24 Horas – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • MRA – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • MRI – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Estudios de Medicina Nuclear – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.**
  • Estudio Neurológico (Periférico, Cerebral, Vascular No Invasivo y Electroencefalograma) – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • “Procedimientos Diagnósticos Invasivos:Cardiovasculares (Cateterismo), Cerebrovasculares,
  • Neurológicos (Angiografías Cerebrales, Mielograma), Radiología Invasiva” – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.**
  • PET/CT Scan – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Gamma Knife – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Estudio del Sueño (Polisomnografía) – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • PET Scan (Positron Emission Tomography Scan) – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Sonogramas – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.**
  • Pruebas de Velocidad de Conducción Nerviosa – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta dos (2) procedimientos por año contrato.**
  • SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Tomografía – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Stress Test – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Timpanometría y Audiometría – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Manometría de Esófago – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Potenciales Evocados – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Prueba de Función Pulmonar – Cubierto al 70% de la tarifa contratada, hasta una (1) prueba por año contrato.**
  • Cuidado de Salud Visual – Referirse a la Cubierta de Cuidado de Salud Visual
  • Centros de Enfermería Especializada – Hasta 60 días por año contrato
  • Equipo Médico Duradero (DME) – Máximo de $10,000; luego del 40%de coaseguro
  • Aparatos ortopédicos y ortóticos – Hasta $5,000 por año contrato, luego del 40%de coaseguro.
  • Hospicio – Cubierto a través de Gastos Médicos Mayores, no tiene límite.

Beneficios de Maternidad

  • Visita Inicial para Confirmar el Embarazo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Todas las visitas prenatales subsiguientes, visita postnatal y gastos por parto (Tarifa de Maternidad) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita de oficina aplicable.*
  • Hospitalización – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de $75 de copago.
  • Servicios Atención Obstétrica Durante el Parto – Cubierto al 100% bajo Hospitalización.
  • Parto, Incluyendo Cesárea – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Sala de Parto y Recuperación – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Incubadora y “Nursery” – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedio, Coronario y de Cuidado Intensivo Neonatal (NICU) – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Monitoreo Fetal en Paciente Hospitalizado (Producción e Interpretación) – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Monitoreo Fetal en Paciente No Hospitalizado (Producción e interpretación) y medicación (Progesterona, Hormona 17p) para embarazo de alto riesgo. – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Amniocentesis Genética – Aplica 30% de coaseguro, hasta un (1) procedimiento por embarazo.**
  • Esterilización concurrente con el Parto – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Circuncisión y Dilatación – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Aborto Involuntario – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Cuidado del Bebé – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Prueba Universal Neonatalde Cernimiento Auditivo según Ley 311 con fecha del 19 de diciembre de 2003. – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Sonogramas Obstétricos – Cubierto al 70% de la tarifa contratada.**
  • Vacuna RhoGAM – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Cargos de Recién Nacidos – Cubierto al 100% de latarifa contratada, mientras la madre esté hospitalizada.*
  • Maternidad para los Hijos de Depedendientes – Cubierto al 100% de latarifa contratada.*
  • Beneficios Detallados para la Maternidad de Dependientes – Se cubrirán los servicios de maternidad para el primer hijo(a) de la dependiente; limitado a una hospitalización de 48 horasen caso de parto natural sin complicaciones y 96 horas en caso de parto por cesárea, según establecido en laLey#248 del 15 de agosto de 1999. Los servicios para el recién nacido serán cubiertos mientras la madre está en facilidad (hospitalización).
  • Perfil biofísico – Cubierto el 80% de la tarifa contratada.Hasta un (1) procedimiento por embarazo.**
  • Bomba de Lactancia Manual (No Incluye los Suplidos) – Cubierto hasta un máximo de $140.00 por año contrato.**

Los servicios preventivos requeridos por la leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA).

  • Teleconsulta 24/7 – Cubierto a través de First Health Call.
  • Examen Anual (Lab./Rayos X) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago o coaseguro de visita aplicable. Para adultos y niños, según definido por la United States Preventive Services Task Force.
  • Todos los servicios preventivos según definido por la United States Preventive Services Task Force – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Anual del Papanicolaou(PAP) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Pap Test (ThinPrep PAP) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Prueba Anual “Pap Smear” – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
  • Examen Anual de Próstata (PSA) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, por asegurado con edad de 40 años o más o pacientes de alto riesgo.*
  • Examen del Seno/Pélvico (Oficina del Médico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.
  • Nutricionista y Dietista – Aplica $10.00 de copago, hasta doce (12) visitas por año contrato.
  • Un cernimiento de por vida para aneurisma aórtica abdominal (AAA) por ultrasonografía en hombre entre las edades de 65 a 75 años de edad que hayan sido fumadores. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y consejería conductual en adolescentes por abuso de alcohol y drogas y por alcohol, en adultos de 18 años o mayores que tienen un patrón de riesgo o están en peligro de caer en un patrón de riesgo en el consumo de alcohol, incluyendo intervenciones conductuales. – Cubierto al 100%.
  • “Suplemento de aspirina para hombres y mujeres de ciertas edades.” – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento para alta presión en niños de todas las edades y adultos de 18 años en adelante.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de colesterol o trastorno de los lípidospara hombres entre las edades de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; hombres de 35 años de edad o mayores; mujeres de 45 años de edad o mayores, siestán en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; y para niños de todas las edades, mujeres de 45 años de edad o mayores si están en alto riesgo deenfermedad cardiovascular coronaria así como a mujeres de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria. – Cubierto al 100%.
  • “Prueba de sangre oculta para cernimiento para cáncer colorrectal; sigmoidoscopía o colonoscopía en adultos comenzando a la edad de 50 años hasta la edad de 75 años.” – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento de depresión para adultos y cernimiento de desorden severo de depresión para adolescentes (edades 12 a 18 años), cuando el procedimiento ha sido establecido para asegurar un diagnóstico preciso, psicoterapia, (cognitiva-conductual o interpersonal) y seguimiento.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida (ya sea con o sin tratamiento) sobre 135/80mmg. – Cubierto al 100%.
  • “Consejería nutricional para adultos en alto riesgo de enfermedades crónicas.” – Cubierto al 100%.
  • Pruebas de cernimiento para VIH en adolescentes en alto riesgo y adultos desde 15 a 65 años. Adolescentes más jóvenes y adultos mayores que estén en alto riesgo también deben examinarse, así como todas las mujeres embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de obesidad para adultos y aquelloscon una masa corporal de 30kg/m2 o más, deben ser referidos intervenciones de multicomponentes conductuales intensivas. – Cubierto al 100%.
  • Consejería preventiva de infecciones transmitidas sexualmente para adultos en alto riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de tabaco para todos los adultos e intervenciones para el cese de su uso en usuarios de tabaco; consejería extendida a mujeres fumadoras embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de sífilis para todos los adultos y mujeres embarazadas en alto riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento rutinario para anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas asintomáticas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para bacteriuria asintomática por medio de un cultivo de orina a mujeres embarazadas entre las 12 a 16 semanas de gestación o en la primera visita prenatal, si es más tarde. – Cubierto al 100%.
  • “Consejería sobre pruebas genéticas del virus de susceptibilidad al cáncer de seno y ovarios para mujeres en alto riesgo.” – Cubierto al 100%.
  • Mamografía de cernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para mujeres sobre 40 años de edad; bianual para mujeres entre 50 y 75 años de edad. – Cubierto al 100%.
  • Consejería sobre quimioterapia preventiva de cáncer de seno para mujeres en alto riesgo – Cubierto al 100%.
  • Apoyo y consejería en lactancia por un proveedoradiestrado en lactancia durante el embarazo o el periodo post parto; incluyendo el equipo de lactancia. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de cáncer cervical para mujeres sexualmente activas entre las edades de 21 a 65 años por medio de citología (PaP cada tres años). Prueba de virus de papiloma humano en combinación con citología cada 5 años para mujeres entre las edades de 30 a 65 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para infección de clamidia en todas las mujeres embarazadas de 24 años o menos de edad y en mujeres mayores que estén en alto riesgo, estén o no embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • “Todos los métodos anticonceptivos para las mujeres aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), procedimientos de esterilización, anticonceptivas orales, educación y consejería para todas las mujeres con capacidad reproductiva; según se receten.” – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y consejería sobre violencia doméstica e interpersonal. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de ácido fólico para mujeres que pudiesen quedar embarazadas. – Cubierto al 100%.
  • “Cernimiento para diabetes gestacional en mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación y en la primera visita prenatal para mujeres en alto riesgo.” – Cubierto al 100%.
  • Pruebas de cernimiento de gonorrea atodas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas embarazadas si están en un alto riesgo de infección. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de Hepatitis B a mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento del ADN del virus del papiloma humano en mujeres con resultados citológicos normales, a partir de los 30 años cada 3 años. – Cubierto al 100%.
  • Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión y osteoporosis. – Cubierto al 100%.
  • Prueba de tipo de sangre Rh (D) y anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita de cuidado prenatal y posteriormente para todas las mujeres Rh (D) negativo entre las 24 y 28 semanas de gestación que no han sido desintetizadas, a menos que no se sepa que el padre biológico sea Rh (D) negativo. – Cubierto al 100%.
  • Cuidado preventivo anual para mujeres adultas y con el propósito de recibir los servicios preventivos recomendados que sean apropiados para su desarrollo y para su edad. Esta visita well-woman es anual, aunque Health and Human Services (HHS, por sus siglas en inglés) reconoce que varias visitas puedan ser necesarias para obtener todos los servicios preventivos recomendados, dependiendo del estado de salud de la mujer, sus necesidades de salud y otros factores de riesgo. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de autismo para niños a los 18 meses y a los 24 meses. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de comportamiento para niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de displasia cervical para mujeres sexualmente activas. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hipotiroidismo congénito en recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento y monitoreo de desarrollo para niños menores de 3 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de desórdenes lípidos en niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de flúor para los niños cuyas fuentes de obtención de agua no tiene flúor. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de audición para recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Historial médico para todos los niños a través de su desarrollo en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hematocrito y hemoglobina para niños. – Cubierto al 100%.
  • Suplementos de hierro para niños entre las edades de 6 a 12 meses en riesgo de anemia. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de plomo para niños en riesgo de estar expuestos. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de obesidad para niños de 6 años o mayores y ofrecimiento de referidos a intervenciones comprensivas e intensivas de conducta para promover la mejoría del estatus de peso. – Cubierto al 100%.
  • Medicamentos preventivos para los ojos de todos los recién nacidos para la prevención de Gonorrea. – Cubierto al 100%.
  • Medición de altura, peso e índice de masa corporal para niños de todas las edades. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de hemoglobinopatía o enfermedad de células falciformes para recién nacidos. – Cubierto al 100%.
  • Evaluación de riesgo oral para niños jóvenes en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento para el desorden genético fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés). – Cubierto al 100%.
  • Consejería conductual de alta intensidad sobre la prevención de infecciones de transmisión sexual para todos los adolescentes sexualmente activos. – Cubierto al 100%.
  • Prueba para niños de todas las edades en alto riesgo de tuberculosis. – Cubierto al 100%.
  • Cernimiento de visión para todos los niños al menos una vez entre los 3 a 5 años, para detectar la presencia de ambliopía. – Cubierto al 100%.
  • “Inmunización (Vacunas) de Adultos: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu Shot), Measles, Mumps, Rubella, Meningococcal, Pneumococcal,
  • Tetanus, Diphtheria, Pertussis y Varicella.” – Cubierto al 100%.
  • Inmunización (Vacunas) de Niños y Adolescentes:Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap), Human Papillomavirus (HPV), Varicela, Sarampión, Papera y Rubeola (MMR), Influenza, Neumococo, Meningococco Hepatitis A, Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide, Meningitis, Rotavirus, Inactivated Poliovirus, Haemophilus Influenza B. – Cubierto al 100%.

Servicios de Planificación Familiar

  • Vasectomía – Cubierto al 100%aplica copago/coaseguro de visita según la especialidad del médico, hasta (1) por vida.**
  • Esterilización Femenina Ambulatoria – Cubierto al 100%hasta (1) por vida.**
  • Contraceptivos Orales – Cubierto al 100% según establece PPACA.**

Vacunas Según el Itinerario para la Administración Rutinaria de Vacunas para Niños y Adolescentes del Departamento de Salud de Puerto Rico

  • Vacunas aprobadas bajo el itinerario del Departamento de Salud de Puerto Rico – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del $0 copago por vacuna.

Vacunas para menores de 18 años

  • Influenza tipo B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis A – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Human Papillomavirus (HPV) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Inactive Poliovirus – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Influenza (Flu Shot) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Sarampión – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Meningococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Varicela – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Pediarix – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Prevnar – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • PCV (pneumococcal conjugate) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Rotavirus – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Vacuna para el Virus Respiratorio Sincitial – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • RSV na RSV (Synagys) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.

Vacunas para adultos

  • Hepatitis A – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Hepatitis B – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Herpes Zoster – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Human Papilloma virus (HPV) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Influenza (Flu Shot) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Sarampión, Paperas y Rubeola (MMR) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Meningococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Neumococo – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.
  • Varicela – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, después del copago de visita médica.

Las vacunas preventivas sin copago aplican de acuerdo a las disposiciones del United States Preventive Services Task Force.

Servicios de Ambulancia

  • Ambulancia Aérea (sólo en Puerto Rico) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, sujeto a necesidad médica y pre-autorización si no es una emergencia.No limita el número de servicios.**
  • Ambulancia Terrestre – Cubierto a través de reembolso.Máximo $80 por cada emergencia médica.A base de necesidad médica comprobada.

Servicios para Condiciones Mentales, Uso y Abuso de Sustancias Controladas

  • Servicios de Hospitalización Regular – Cubierto, después de $75 de copago por hospitalización. Los trescientos sesenta y cinco (365) días.*
  • Servicios de Hospitalización Parcial – Cubierto, después de $75 de copago.*
  • Visitas de Oficina (Psicólogo y Psiquiatra) – Cubierto al 100% después de $10 de copago, según requerido por la Ley de Salud Mental Federal.
  • Terapias de Grupo – Cubierto al 100% después de $10 de copago, según requerido por la Ley de Salud Mental Federal.
  • Visitas de Familiares Inmediatos del Paciente – Según sea requerido por el Psiquiatra para tratamiento del paciente. Hasta seis (6) visitas por año contrato,sean éstas para tratar condiciones relacionadas al uso y abuso de sustancias controladas o para tratar alguna otra condición mental.
  • Terapias Electroconvulsivas – Cubierto hasta seis (6) por año contrato.Dos (2) terapias por periodo de Hospitalización.**
  • Tratamientos residenciales ambulatorios – Cubierto, hasta (90) días por suscriptor por año contrato con justificación médica y sólo si el servicio está disponible en Puerto Rico.Requiere autorización previa del plan.
  • Tratamiento para cesar de fumar – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, hasta un máximo de$400 por año contrato por suscriptor a través de la cubierta de farmacia.
  • Tratamiento de Buprenorfina – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Paciente hospitalizado y no hospitalizado, de acuerdo con el Instituto Nacional de la Salud Mental y el Instituto Nacional de Abuso de Drogas y siguiendo el protocolo establecido.
  • Desintoxicación de Sustancias Controladas – Cubierto hasta un máximo de 45 días, un (1) episodio por año contrato y aplica el copago de hospital.**

Medicina Alternativa

  • Quiropráctico (Sólo terapéutico y adulto) – “Visita, cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de$10.00 de copago. Manipulaciones, cubierto al 100% de la tarifa contratada, después de$7.00 de copago. Hasta un máximo de20 terapias por año contrato combinadas con las terapias físicas.**”

Servicios Fuera de Puerto Rico (Sólo en Estados Unidos)

  • Hospitalización Electiva – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores.
  • Hospitalización por Sala de Emergencia – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores.
  • Cuidado de Emergencia – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores.Cubierto al 100% de cargos usuales y acostumbrados, sólo para emergencias serias y súbitas. Los servicios cubiertos por razones de emergencia que requieren equipo, tratamiento e instalaciones no disponibles en Puerto Rico. Los servicios están sujetos a la autorización previa del plan, excepto en caso de emergencia. Aplican copagos y coaseguros de Gastos Médicos Mayores.
  • Cuidado de Urgencia – Cubierto a través de Gasto Médicos Mayores.Cubierto al 100% de cargos usuales y acostumbrados, sólo para emergencias serias y súbitas. Los servicios están sujetos a la autorización previa del plan, excepto en caso de emergencia. Aplican copagos y coaseguros de Gastos Médicos Mayores.

Trasplante de Órganos

  • Trasplante de órganos (Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón, Páncreas, Corazón/Pulmón, Páncreas/Riñón, Venas y Arterias, e Intestino Delgado) – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, hasta un máximo de$1,000,000.00 en Cubierta Básica.**

Máximo Out of Pocket (MOOP) and Family Multiple – Este MOOP aplica para todos los beneficios integrados de esta cubierta (cubierta básica y beneficios de medicinas en farmacia) y no podrá exceder los $6,350.00

*Sujeto a necesidad médica.

**Sujeto a necesidad médica y requiere pre-autorización de First Medical Health Plan, Inc.

Los servicios Médico-Quirúrgicos, de consulta, anestesia, pruebas diagnósticas y demás servicios prestados, que estén cubiertos en la cubierta básica a la cual esté acogido el paciente suscriptor, se reembolsarán a base de las tarifas contratadas por FMHP, Inc. para el pago de dichos servicios en Puerto Rico.

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