Empleados Gobierno – Dental

Beneficio Máximo            “$500.00 No aplica a niños menores de 19 años.”

Tipo I – Diagnóstico y Preventivo         

• D0120 Examen Oral Periódico – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. (Dos (2) veces al año) intervalo de seis (6) meses.*
• D0140 Examen Oral de Emergencia – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Dos (2) veces al año intervalo de seis(6) meses.*
• D0150 Examen Oral Inicial – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
• Examen de Detección de Cáncer de la Cavidad Oral – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) cada 6 meses. Pacientes mayores de 30 años.
• D1110 Profilaxis – Adulto – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) cada 6 meses. De 12 años en adelante.*
• D1120 Profilaxis – Niños – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) cada 6 meses. Hasta 12 años.*
• D1208 Aplicación de Fluoruro – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Menores de 19 años, uno (1) cada 6 meses.*
• D1351 Sellantes de Fisura por Diente – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) por diente por vida hasta los 14 años.
• D0210 Serie Completa de Radiografías Intraorales – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Una (1) cada 3 años. Incluye D0272 radiografía de mordida.*
• D0220 Radiografía Periapical Intraoral – Aplica 30% de coaseguro. Una (1) por año.*
• D0230 Radiografía Periapical Adicional – Aplica 30% de coaseguro. Hasta 5 por año.*
• D0270 Radiografía de Mordida – Aplica 30% de coaseguro. Dos (2) por año.*
• D0272 Radiografía de Mordida – Aplica 30% de coaseguro.Uno (1) por año.*
• D0330 Radiografía Panorámica – Aplica 30% de coaseguro.Una (1) cada 36 meses o cada 3 años.*
• D1510 Mantenedores de espacio unilateral. – Aplica 30% de coaseguro. Uno (1) por cuadrante, por vida. Sólo para molares deciduos que se pierdan prematuramente.
• D1515 Mantenedores de espacio bilateral. – Aplica 30% de coaseguro.Uno (1) por arco, por vida. Sólo para molares deciduos que se pierdan prematuramente.
• Códigos D0210 y D0330, uno es excluyente del otro.

Tipo II – Restaurativo Menor  

• D2140 Amalgama una (1) Superficie – 30% Coaseguro
• D2150 Amalgama dos (2) Superficies – 30% Coaseguro
• D2160 Amalgama tres (3) Superficies – 30% Coaseguro
• D2161 Amalgama cuatro (4) ó más superficies – 30% Coaseguro
• D2330 Resina una (1) Superficie – 30% Coaseguro
• D2331 Resina dos (2) Superficies – 30% Coaseguro
• D2332 Resina tres (3) Superficies – 30% Coaseguro
• D2335 Resina cuatro (4) o más superficies o que incluya el ángulo incisal. – 30% Coaseguro
• D2391 Resina en posteriores de una (1) superficie bucal. – 30% Coaseguro
• D2740 Corona – Porcelana. – NO CUBIERTO
• D2752 Corona de Porcelana fundida en metal. – NO CUBIERTO
• D2940 Tratamiento Paliativo – 30% Coaseguro
• D2954 poste y muñon prefabricado. – 30% Coaseguro
• D3220 Pulpotomía en dientes deciduos – 30% Coaseguro
• D3310 Endodoncia,Tratamiento de canal en dientes anteriores – 30% Coaseguro
• D3320 Endodoncia, Tratamiento de canal en premolares – 30% Coaseguro
• D3330 Endodoncia Tratamiento de canal en molares – 30% Coaseguro
• D4341 Alisado radicular de cuatro (4) o más dientes. – 30% Coaseguro
• D4342 Alisado radicular de tres (3) dientes o menos. – 30% Coaseguro
• D4910 Profilaxis Periodontal, proceso que incluye la remoción de placa y cálculo supra y subgingival luego del tratamiento de las enfermedades de las encías y el hueso que sostiene los dientes, incluyendo la cirugía periodontal. – 30% Coaseguro
• D7111 Extracción de raíces residuales de dientes primarios – 30% Coaseguro
• D7140 Extracción Sencilla. – 30% Coaseguro
• D7210 Extracción quirúrgica complicada (incluyendo el servicio pre y post-operatorio) – 30% Coaseguro
• D7220 Extracción quirúrgica de diente impactado tejido blando. – 30% Coaseguro
• D7230 Extracción quirúrgica de diente impactado parcial en hueso. – 30% Coaseguro
• D7240 Extracción quirúrgica de diente impactado completo en hueso. – 30% Coaseguro
• D7250 Extracción de raíces retenidas (quirúrgico). – 30% Coaseguro
• D7510 Incisión y Drenaje de Abscesos en Tejido Blando – 30% Coaseguro
• D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía). – 30% Coaseguro
• D9110 Aplicación de desensibilizante – 30% Coaseguro
• D9910 Aplicación de adhesivos en cervical de dientes y molares. – 30% Coaseguro
• D9930 Complicación Post-Cirugía – 30% Coaseguro

Tipo III – Restaurativo Mayor     

• D5110 Dentadura Completa Maxilar – NO CUBIERTO
• D5120 Dentadura Completa Mandibular – NO CUBIERTO
• D5213 Dentadura removible base en metal maxilar. – NO CUBIERTO
• D5214 Dentadura removible base en metal mandibular. – NO CUBIERTO
• D5281 Dentadura removible unilateral – NO CUBIERTO
• D5421 Ajuste Parcial Maxilar – NO CUBIERTO
• D5422 Ajuste Parcial Mandibular – NO CUBIERTO
• D5510 Reparación de Dentadura Completa – NO CUBIERTO
• D5520 Reemplazo de diente en dentadura completa. – NO CUBIERTO
• D5620 Reparación de base de metal de dentadura removible. – NO CUBIERTO
• D5630 Reparar o Reemplazar Gancho partido – NO CUBIERTO
• D5640 Reemplazo de diente a dentadura removible. – NO CUBIERTO
• D5650 Añadir diente a dentadura removible. – NO CUBIERTO
• D5660 Añadir gancho a dentadura removible. – NO CUBIERTO

Beneficio Máximo            “$1,000.00 No aplica a niños menores de 19 años.”

Tipo I – Diagnóstico y Preventivo    

• D0120 Examen Oral Periódico – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. (Dos (2) veces al año) intervalo de seis (6) meses.*
• D0140 Examen Oral de Emergencia – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Dos (2) veces al año intervalo de seis(6) meses.*
• D0150 Examen Oral Inicial – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
• Examen de Detección de Cáncer de la Cavidad Oral – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) cada 6 meses. Pacientes mayores de 30 años.
• D1110 Profilaxis – Adulto – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) cada 6 meses. De 12 años en adelante.*
• D1120 Profilaxis – Niños – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) cada 6 meses. Hasta 12 años.*
• D1208 Aplicación de Fluoruro – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Menores de 19 años, uno (1) cada 6 meses.*
• D1351 Sellantes de Fisura por Diente – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) por diente por vida hasta los 14 años.
• D0210 Serie Completa de Radiografías Intraorales – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Una (1) cada 3 años. Incluye D0272 radiografía de mordida.*
• D0220 Radiografía Periapical Intraoral – Aplica 30% de coaseguro. Una (1) por año.*
• D0230 Radiografía Periapical Adicional – Aplica 30% de coaseguro. Hasta 5 por año.*
• D0270 Radiografía de Mordida – Aplica 30% de coaseguro. Dos (2) por año.*
• D0272 Radiografía de Mordida – Aplica 30% de coaseguro.Uno (1) por año.*
• D0330 Radiografía Panorámica – Aplica 30% de coaseguro.Una (1) cada 36 meses o cada 3 años.*
• D1510 Mantenedores de espacio unilateral. – Aplica 30% de coaseguro. Uno (1) por cuadrante, por vida. Sólo para molares deciduos que se pierdan prematuramente.
• D1515 Mantenedores de espacio bilateral. – Aplica 30% de coaseguro.Uno (1) por arco, por vida. Sólo para molares deciduos que se pierdan prematuramente.
• Códigos D0210 y D0330, uno es excluyente del otro.

Tipo II – Restaurativo Menor      

• D2140 Amalgama una (1) Superficie – 30% Coaseguro
• D2150 Amalgama dos (2) Superficies – 30% Coaseguro
• D2160 Amalgama tres (3) Superficies – 30% Coaseguro
• D2161 Amalgama cuatro (4) ó más superficies – 30% Coaseguro
• D2330 Resina una (1) Superficie – 30% Coaseguro
• D2331 Resina dos (2) Superficies – 30% Coaseguro
• D2332 Resina tres (3) Superficies – 30% Coaseguro
• D2335 Resina cuatro (4) o más superficies o que incluya el ángulo incisal. – 30% Coaseguro
• D2391 Resina en posteriores de una (1) superficie bucal. – 30% Coaseguro
• D2740 Corona – Porcelana. – 50% Coaseguro
• D2752 Corona de Porcelana fundida en metal. – 50% Coaseguro
• D2940 Tratamiento Paliativo – 30% Coaseguro
• D2954 poste y muñon prefabricado. – 30% Coaseguro
• D3220 Pulpotomía en dientes deciduos – 30% Coaseguro
• D3310 Endodoncia,Tratamiento de canal en dientes anteriores – 30% Coaseguro
• D3320 Endodoncia, Tratamiento de canal en premolares – 30% Coaseguro
• D3330 Endodoncia Tratamiento de canal en molares – 30% Coaseguro
• D4341 Alisado radicular de cuatro (4) o más dientes. – 30% Coaseguro
• D4342 Alisado radicular de tres (3) dientes o menos. – 30% Coaseguro
• D4910 Profilaxis Periodontal, proceso que incluye la remoción de placa y cálculo supra y subgingival luego del tratamiento de las enfermedades de las encías y el hueso que sostiene los dientes, incluyendo la cirugía periodontal. – 30% Coaseguro
• D7111 Extracción de raíces residuales de dientes primarios – 30% Coaseguro
• D7140 Extracción Sencilla. – 30% Coaseguro
• D7210 Extracción quirúrgica complicada (incluyendo el servicio pre y post-operatorio) – 30% Coaseguro
• D7220 Extracción quirúrgica de diente impactado tejido blando. – 30% Coaseguro
• D7230 Extracción quirúrgica de diente impactado parcial en hueso. – 30% Coaseguro
• D7240 Extracción quirúrgica de diente impactado completo en hueso. – 30% Coaseguro
• D7250 Extracción de raíces retenidas (quirúrgico). – 30% Coaseguro
• D7510 Incisión y Drenaje de Abscesos en Tejido Blando – 30% Coaseguro
• D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía). – 30% Coaseguro
• D9110 Aplicación de desensibilizante – 30% Coaseguro
• D9910 Aplicación de adhesivos en cervical de dientes y molares. – 30% Coaseguro
• D9930 Complicación Post-Cirugía – 30% Coaseguro

Tipo III – Restaurativo Mayor            

• D5110 Dentadura Completa Maxilar – 50% Coaseguro
• D5120 Dentadura Completa Mandibular – 50% Coaseguro
• D5213 Dentadura removible base en metal maxilar. – 50% Coaseguro
• D5214 Dentadura removible base en metal mandibular. – 50% Coaseguro
• D5281 Dentadura removible unilateral – 50% Coaseguro
• D5421 Ajuste Parcial Maxilar – 50% Coaseguro
• D5422 Ajuste Parcial Mandibular – 50% Coaseguro
• D5510 Reparación de Dentadura Completa – 50% Coaseguro
• D5520 Reemplazo de diente en dentadura completa. – 50% Coaseguro
• D5620 Reparación de base de metal de dentadura removible. – 50% Coaseguro
• D5630 Reparar o Reemplazar Gancho partido – 50% Coaseguro
• D5640 Reemplazo de diente a dentadura removible. – 50% Coaseguro
• D5650 Añadir diente a dentadura removible. – 50% Coaseguro
• D5660 Añadir gancho a dentadura removible. – 50% Coaseguro

Beneficio Máximo            “$1,000.00 No aplica a niños menores de 19 años.”

Tipo I – Diagnóstico y Preventivo      

• D0120 Examen Oral Periódico – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. (Dos (2) veces al año) intervalo de seis (6) meses.*
• D0140 Examen Oral de Emergencia – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Dos (2) veces al año intervalo de seis(6) meses.*
• D0150 Examen Oral Inicial – Cubierto al 100% de la tarifa contratada.*
• Examen de Detección de Cáncer de la Cavidad Oral – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) cada 6 meses. Pacientes mayores de 30 años.
• D1110 Profilaxis – Adulto – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) cada 6 meses. De 12 años en adelante.*
• D1120 Profilaxis – Niños – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) cada 6 meses. Hasta 12 años.*
• D1208 Aplicación de Fluoruro – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Menores de 19 años, uno (1) cada 6 meses.*
• D1351 Sellantes de Fisura por Diente – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Uno (1) por diente por vida hasta los 14 años.
• D0210 Serie Completa de Radiografías Intraorales – Cubierto al 100% de la tarifa contratada. Una (1) cada 3 años. Incluye D0272 radiografía de mordida.*
• D0220 Radiografía Periapical Intraoral – Aplica 20% de coaseguro. Una (1) por año.*
• D0230 Radiografía Periapical Adicional – Aplica 20% de coaseguro. Hasta 5 por año.*
• D0270 Radiografía de Mordida – Aplica 20% de coaseguro. Dos (2) por año.*
• D0272 Radiografía de Mordida – Aplica 20% de coaseguro.Uno (1) por año.*
• D0330 Radiografía Panorámica – Aplica 20% de coaseguro.Una (1) cada 36 meses o cada 3 años.*
• D1510 Mantenedores de espacio unilateral. – Aplica 20% de coaseguro. Uno (1) por cuadrante, por vida. Sólo para molares deciduos que se pierdan prematuramente.
• D1515 Mantenedores de espacio bilateral. – Aplica 20% de coaseguro.Uno (1) por arco, por vida. Sólo para molares deciduos que se pierdan prematuramente.
• Códigos D0210 y D0330, uno es excluyente del otro.

Tipo II – Restaurativo Menor  

• D2140 Amalgama una (1) Superficie – 20% Coaseguro
• D2150 Amalgama dos (2) Superficies – 20% Coaseguro
• D2160 Amalgama tres (3) Superficies – 20% Coaseguro
• D2161 Amalgama cuatro (4) ó más superficies – 20% Coaseguro
• D2330 Resina una (1) Superficie – 20% Coaseguro
• D2331 Resina dos (2) Superficies – 20% Coaseguro
• D2332 Resina tres (3) Superficies – 20% Coaseguro
• D2335 Resina cuatro (4) o más superficies o que incluya el ángulo incisal. – 20% Coaseguro
• D2391 Resina en posteriores de una (1) superficie bucal. – 20% Coaseguro
• D2740 Corona – Porcelana. – 50% Coaseguro
• D2752 Corona de Porcelana fundida en metal. – 50% Coaseguro
• D2940 Tratamiento Paliativo – 20% Coaseguro
• D2954 poste y muñon prefabricado. – 20% Coaseguro
• D3220 Pulpotomía en dientes deciduos – 20% Coaseguro
• D3310 Endodoncia,Tratamiento de canal en dientes anteriores – 20% Coaseguro
• D3320 Endodoncia, Tratamiento de canal en premolares – 20% Coaseguro
• D3330 Endodoncia Tratamiento de canal en molares – 20% Coaseguro
• D4341 Alisado radicular de cuatro (4) o más dientes. – 20% Coaseguro
• D4342 Alisado radicular de tres (3) dientes o menos. – 20% Coaseguro
• D4910 Profilaxis Periodontal, proceso que incluye la remoción de placa y cálculo supra y subgingival luego del tratamiento de las enfermedades de las encías y el hueso que sostiene los dientes, incluyendo la cirugía periodontal. – 20% Coaseguro
• D7111 Extracción de raíces residuales de dientes primarios – 20% Coaseguro
• D7140 Extracción Sencilla. – 20% Coaseguro
• D7210 Extracción quirúrgica complicada (incluyendo el servicio pre y post-operatorio) – 20% Coaseguro
• D7220 Extracción quirúrgica de diente impactado tejido blando. – 20% Coaseguro
• D7230 Extracción quirúrgica de diente impactado parcial en hueso. – 20% Coaseguro
• D7240 Extracción quirúrgica de diente impactado completo en hueso. – 20% Coaseguro
• D7250 Extracción de raíces retenidas (quirúrgico). – 20% Coaseguro
• D7510 Incisión y Drenaje de Abscesos en Tejido Blando – 20% Coaseguro
• D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía). – 20% Coaseguro
• D9110 Aplicación de desensibilizante – 20% Coaseguro
• D9910 Aplicación de adhesivos en cervical de dientes y molares. – 20% Coaseguro
• D9930 Complicación Post-Cirugía – 20% Coaseguro

Tipo III – Restaurativo Mayor 

• D5110 Dentadura Completa Maxilar – 50% Coaseguro
• D5120 Dentadura Completa Mandibular – 50% Coaseguro
• D5213 Dentadura removible base en metal maxilar. – 50% Coaseguro
• D5214 Dentadura removible base en metal mandibular. – 50% Coaseguro
• D5281 Dentadura removible unilateral – 50% Coaseguro
• D5421 Ajuste Parcial Maxilar – 50% Coaseguro
• D5422 Ajuste Parcial Mandibular – 50% Coaseguro
• D5510 Reparación de Dentadura Completa – 50% Coaseguro
• D5520 Reemplazo de diente en dentadura completa. – 50% Coaseguro
• D5620 Reparación de base de metal de dentadura removible. – 50% Coaseguro
• D5630 Reparar o Reemplazar Gancho partido – 50% Coaseguro
• D5640 Reemplazo de diente a dentadura removible. – 50% Coaseguro
• D5650 Añadir diente a dentadura removible. – 50% Coaseguro
• D5660 Añadir gancho a dentadura removible. – 50% Coaseguro