Empleados Gobierno - Gatos Médicos Mayores

Empleados Gobierno – Gastos Médicos Mayores

DEDUCIBLES

Las cantidades aplicables para la acumulación del deducible en efectivo y el 20% de los gastos médicos cubiertos se determinarán a base de las tarifas establecidas para los gastos médicos cubiertos.  El Plan pagará beneficios por los cargos elegibles, siempre que los mismos sean incurridos como resultado de enfermedad o lesión y que los servicios sean médicamente necesarios y practicados u ordenados por un médico.  Los cargos elegibles serán considerados a base de las tarifas establecidas por el Plan en Puerto Rico.  De no tener tarifas establecidas se pagará a base de los Cargos Razonables y Acostumbrados del área donde se reciban los servicios.  El pago por los servicios también podrá ser dirigido directamente al proveedor que ofreció los servicios,  mediante el proceso de asignación de beneficios, siempre y cuando se coordine de esta manera.

  • Deducible Anual – $100 Individual / $150 Familiar
  • Coaseguro – 20% Coaseguro
  • “Equipo Médico Duradero (EMD) Compra o alquiler de oxígeno, equipo necesario para su administración, silla de rueda o cama de posiciones y equipo de parálisis respiratoria” – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible y coaseguro aplicable en Gastos Médicos Mayores, hasta un máximo de $10,000**
  • Equipo Tecnológico – Cubierto al 100% de la tarifa contratada, equipo tecnológico para mantener vivo al suscriptor, un mínimo de un (1) día ocho (8) horas de cambio de los servicios de enfermería, los suministros necesarios para operar el equipo tecnológico y la terapia física y ocupacional para los menores de 21 años de edad. Hasta un beneficio máximo de $10,000**
  • Artefactos Ortopédicos/Ortóticos – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible y coaseguro aplicable en Gastos Médicos Mayores, hasta un máximo de $5,000**
  • Prótesis, Implantes y bandeja – Cubierto al 80% de las tarifas contratadas, después del deducible y coaseguro de Gastos Mayores, sujeto a protocolo y pre-certificación, hasta un beneficio máximo de $10,000.**
  • Cirugía LASIK – Condicionada a cumplir con los requisitos: (con más de 4 de dioptrías e intolerancia a lentes de contactos. No menor de $1,250 por cada ojo). Una por vida por ojo).**
  • Mamoplastías – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta $5,000 por persona por vida, siempre que haya una necesidad médica válida. Aplica protocolo.**
  • Cirugía cosmética o reconstructiva debido a lesiones sufridas en un accidente mientras el suscriptor está cubierto, solo si el cuidado o tratamiento médico es prestado en Puerto Rico durante los primeros 6 meses siguientes al accidente cubierto – Cubierto hasta $20,000
  • Enfermera Privada Especializada – Cubierto hasta $700 por año contrato.**
  • Programa de Cuidado de Hospicio – Cubierto hasta $6,000**
  • Laboratorios (Dentro o enviados fuera de Puerto Rico) – Laboratorios Genéticos: recomendado para mujeres con historial familiar asociado a un riesgo aumentado de mutaciones en los génes BRCA1 or BRCA2.**
  • Bomba de Lactancia Estándar Eléctrica (Uso Personal, no cubre “Heavy Duty”, de Hospital ni suplidos). – Cubierto aplica 20% de la tarifa contratada, hasta uno (1) por año contrato.**
  • Trasplante de órganos (Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón, Páncreas, Corazón/Pulmón, Páncreas/Riñón, Venas y Arterias, e Intestino Delgado) – Cubierto hasta un millón de dólares ($1,000,000.00).**
  • Servicios post hospitalarios tales como cuidado intermedio. – Cubierto.**
  • Servicios para aquellos casos donde se requiere equipo, tratamiento o facilidades que no están disponibles en Puerto Rico. Es necesario obtener la preautorización de la Entidad Proveedora antes de la prestación de los servicios. – Cubierto.**
  • Tratamiento dental de quijada fracturada o por daños a dientes naturales incluyendo reemplazo de los mismos dentro de los seis meses siguientes a un accidente. – Cubierto.**
  • Terapia física. – Exceso de la Cubierta Básica, hasta treinta (30) tratamientos.**
  • Pruebas Diagnósticas Especializadas. – Cubierto hasta cinco mil dólares ($5,000.00) anuales por persona cuando se agote el límite de pruebas provisto en la Cubierta Básica.**
  • Servicios de Hiperalimentación. – Cubierto hasta un máximo de cinco mil dólares ($5,000.00) por año contrato por persona suscrita.**
  • Pruebas de audiometría y timpanometría por indicación médica. – Cubierto.**
  • Terapias de rehabilitación. – Cubierto hasta un máximo de cien (100) días.**
  • Servicios para Condiciones Mentales, Adicción a las Drogas y Alcoholismo excepto como se disponga por Ley. Estos servicios son en adición a cualquier limitación en la cubierta básica. – Cubierto hasta $10,000 por año contrato, sujeto a un máximo de $25,000 por vida.**

Servicios fuera de Puerto Rico    

  • Hospitalización Electiva – Cubierto hasta un máximo de $20,000**
  • Hospitalización por Sala de Emergencia – Cubierto hasta un máximo de $20,000**
  • Deducible Anual – $200.00 en Individual / $400.00 en Familiar
  • Coaseguro – 20% de coaseguro
  • “Equipo Médico Duradero (EMD) Compra o alquiler de oxígeno, equipo necesario para su administración, silla de rueda o cama de posiciones y equipo de parálisis respiratoria” – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible y coaseguro aplicable en Gastos Médicos Mayores, hasta un máximo de $10,000**
  • Equipo Tecnológico – “Cubierto al 80% de las tarifas contratadas, después del deducible y coaseguro de Gastos Mayores, sujeto a protocolo y pre-certificación, hasta $10,000.
  • Cubierta para equipo tecnológico para mantener al usuario con vida, un mínimo de un (1) diario de ocho (8) horas de cambio de servicios de enfermería, los suministros necesarios para operar el equipo tecnológico y la terapia física y ocupacional para las personas menores de 21 años de edad.**”
  • Artefactos Ortopédicos/Ortóticos – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores. Hasta un máximo de $5,000. Luego de cubrir el máximo, aplica un 40% coaseguro.**
  • Prótesis, Implantes y bandeja – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores. Hasta un máximo de $10,000. Luego de cubrir el máximo, aplica un 40% coaseguro.**
  • Cirugía LASIK – Servicio no cubierto.
  • Mamoplastías – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta $5,000 por persona por vida, siempre que haya una necesidad médica válida. Aplica protocolo.**
  • Cirugía cosmética o reconstructiva debido a lesiones sufridas en un accidente mientras el suscriptor está cubierto, solo si el cuidado o tratamiento médico es prestado en Puerto Rico durante los primeros 6 meses siguientes al accidente cubierto – Servicio no cubierto.
  • Enfermera Privada Especializada – Cubierto hasta 60 días por año contrato. Sujeto a necesidad médica.
  • Programa de Cuidado de Hospicio – Cubierto al 100%. No limitar servicios.**
  • Laboratorios (Dentro o enviados fuera de Puerto Rico) – Servicio no cubierto.
  • Bomba de Lactancia Estándar Eléctrica (Uso Personal, no cubre “Heavy Duty”, de Hospital ni suplidos). – Servicio no cubierto.
  • Trasplante de órganos (Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón, Páncreas, Corazón/Pulmón, Páncreas/Riñón, Venas y Arterias, e Intestino Delgado) – Cubierto hasta un millón de dólares ($1,000,000.00).**
  • Servicios post hospitalarios tales como cuidado intermedio. – Servicio no cubierto.
  • Servicios para aquellos casos donde se requiere equipo, tratamiento o facilidades que no están disponibles en Puerto Rico. Es necesario obtener la preautorización de la Entidad Proveedora antes de la prestación de los servicios. – Servicio no cubierto.
  • Tratamiento dental de quijada fracturada o por daños a dientes naturales incluyendo reemplazo de los mismos dentro de los seis meses siguientes a un accidente. – Servicio no cubierto.
  • Terapia física. – Servicio no cubierto.
  • Pruebas Diagnósticas Especializadas. – Servicio no cubierto.
  • Servicios de Hiperalimentación. – Servicio no cubierto.
  • Pruebas de audiometría y timpanometría por indicación médica. – Servicio no cubierto.
  • Terapias de rehabilitación. – Servicio no cubierto.
  • Servicios para Condiciones Mentales, Adicción a las Drogas y Alcoholismo excepto como se disponga por Ley. Estos servicios son en adición a cualquier limitación en la cubierta básica. – Servicio no cubierto.

Servicios fuera de Puerto Rico    

  • Hospitalización Electiva – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores.**
  • Hospitalización por Sala de Emergencia – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores.**
  • Deducible Anual – $100.00 en Individual / $300.00 en Familiar
  • Coaseguro – 20% de coaseguro
  • “Equipo Médico Duradero (EMD) Compra o alquiler de oxígeno, equipo necesario para su administración, silla de rueda o cama de posiciones y equipo de parálisis respiratoria” – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible y coaseguro aplicable en Gastos Médicos Mayores, hasta un máximo de $10,000**
  • Equipo Tecnológico – “Cubierto al 80% de las tarifas contratadas, después del deducible y coaseguro de Gastos Mayores, sujeto a protocolo y pre-certificación, hasta $10,000.
  • Cubierta para equipo tecnológico para mantener al usuario con vida, un mínimo de un (1) diario de ocho (8) horas de cambio de servicios de enfermería, los suministros necesarios para operar el equipo tecnológico y la terapia física y ocupacional para las personas menores de 21 años de edad.**”
  • Artefactos Ortopédicos/Ortóticos – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores. Hasta un máximo de $5,000. Luego de cubrir el máximo, aplica un 40% coaseguro.**
  • Prótesis, Implantes y bandeja – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores. Hasta un máximo de $10,000. Luego de cubrir el máximo, aplica un 40% coaseguro.**
  • Cirugía LASIK – Servicio no cubierto.
  • Mamoplastías – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta $5,000 por persona por vida, siempre que haya una necesidad médica válida. Aplica protocolo.**
  • Cirugía cosmética o reconstructiva debido a lesiones sufridas en un accidente mientras el suscriptor está cubierto, solo si el cuidado o tratamiento médico es prestado en Puerto Rico durante los primeros 6 meses siguientes al accidente cubierto – Servicio no cubierto.
  • Enfermera Privada Especializada – Cubierto hasta 60 días por año contrato. Sujeto a necesidad médica.
  • Programa de Cuidado de Hospicio – Cubierto al 100%. No limitar servicios.**
  • Laboratorios (Dentro o enviados fuera de Puerto Rico) – Servicio no cubierto.
  • Bomba de Lactancia Estándar Eléctrica (Uso Personal, no cubre “Heavy Duty”, de Hospital ni suplidos). – Servicio no cubierto.
  • Trasplante de órganos (Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón, Páncreas, Corazón/Pulmón, Páncreas/Riñón, Venas y Arterias, e Intestino Delgado) – Cubierto hasta un millón de dólares ($1,000,000.00).**
  • Servicios post hospitalarios tales como cuidado intermedio. – Servicio no cubierto.
  • Servicios para aquellos casos donde se requiere equipo, tratamiento o facilidades que no están disponibles en Puerto Rico. Es necesario obtener la preautorización de la Entidad Proveedora antes de la prestación de los servicios. – Servicio no cubierto.
  • Tratamiento dental de quijada fracturada o por daños a dientes naturales incluyendo reemplazo de los mismos dentro de los seis meses siguientes a un accidente. – Servicio no cubierto.
  • Terapia física. – Servicio no cubierto.
  • Pruebas Diagnósticas Especializadas. – Servicio no cubierto.
  • Servicios de Hiperalimentación. – Servicio no cubierto.
  • Pruebas de audiometría y timpanometría por indicación médica. – Servicio no cubierto.
  • Terapias de rehabilitación. – Servicio no cubierto.
  • Servicios para Condiciones Mentales, Adicción a las Drogas y Alcoholismo excepto como se disponga por Ley. Estos servicios son en adición a cualquier limitación en la cubierta básica. – Servicio no cubierto.

Servicios fuera de Puerto Rico  

  • Hospitalización Electiva – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores.**
  • Hospitalización por Sala de Emergencia – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores.**
  • Deducible Anual – $50.00 en Individual / $150.00 en Familiar
  • Coaseguro – 20% de coaseguro
  • “Equipo Médico Duradero (EMD) Compra o alquiler de oxígeno, equipo necesario para su administración, silla de rueda o cama de posiciones y equipo de parálisis respiratoria” – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible y coaseguro aplicable en Gastos Médicos Mayores, hasta un máximo de $10,000**
  • Equipo Tecnológico – “Cubierto al 80% de las tarifas contratadas, después del deducible y coaseguro de Gastos Mayores, sujeto a protocolo y pre-certificación, hasta $10,000.
  • Cubierta para equipo tecnológico para mantener al usuario con vida, un mínimo de un (1) diario de ocho (8) horas de cambio de servicios de enfermería, los suministros necesarios para operar el equipo tecnológico y la terapia física y ocupacional para las personas menores de 21 años de edad.**”
  • Artefactos Ortopédicos/Ortóticos – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores. Hasta un máximo de $5,000. Luego de cubrir el máximo, aplica un 40% coaseguro.**
  • Prótesis, Implantes y bandeja – Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores. Hasta un máximo de $10,000. Luego de cubrir el máximo, aplica un 40% coaseguro.**
  • Cirugía LASIK – Servicio no cubierto.
  • Mamoplastías – Cubierto al 100% de la tarifa contratada hasta $5,000 por persona por vida, siempre que haya una necesidad médica válida. Aplica protocolo.**
  • Cirugía cosmética o reconstructiva debido a lesiones sufridas en un accidente mientras el suscriptor está cubierto, solo si el cuidado o tratamiento médico es prestado en Puerto Rico durante los primeros 6 meses siguientes al accidente cubierto – Servicio no cubierto.
  • Enfermera Privada Especializada – Cubierto hasta 60 días por año contrato. Sujeto a necesidad médica.
  • Programa de Cuidado de Hospicio – Cubierto al 100%. No limitar servicios.**
  • Laboratorios (Dentro o enviados fuera de Puerto Rico) – Servicio no cubierto.
  • Bomba de Lactancia Estándar Eléctrica (Uso Personal, no cubre “Heavy Duty”, de Hospital ni suplidos). – Servicio no cubierto.
  • Trasplante de órganos (Médula, Corazón, Riñón, Hígado, Pulmón, Páncreas, Corazón/Pulmón, Páncreas/Riñón, Venas y Arterias, e Intestino Delgado) – Cubierto hasta un millón de dólares ($1,000,000.00).**
  • Servicios post hospitalarios tales como cuidado intermedio. – Servicio no cubierto.
  • Servicios para aquellos casos donde se requiere equipo, tratamiento o facilidades que no están disponibles en Puerto Rico. Es necesario obtener la preautorización de la Entidad Proveedora antes de la prestación de los servicios. – Servicio no cubierto.
  • Tratamiento dental de quijada fracturada o por daños a dientes naturales incluyendo reemplazo de los mismos dentro de los seis meses siguientes a un accidente. – Servicio no cubierto.
  • Terapia física. – Servicio no cubierto.
  • Pruebas Diagnósticas Especializadas. – Servicio no cubierto.
  • Servicios de Hiperalimentación. – Servicio no cubierto.
  • Pruebas de audiometría y timpanometría por indicación médica. – Servicio no cubierto.
  • Terapias de rehabilitación. – Servicio no cubierto.
  • Servicios para Condiciones Mentales, Adicción a las Drogas y Alcoholismo excepto como se disponga por Ley. Estos servicios son en adición a cualquier limitación en la cubierta básica. – Servicio no cubierto.

Servicios fuera de Puerto Rico    

  • Hospitalización Electiva    Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores.**
  • Hospitalización por Sala de Emergencia    Cubierto al 80% de la tarifa contratada, después del deducible aplicable en Gastos Médicos Mayores.**

*Sujeto a necesidad médica.

**Sujeto a necesidad médica y requiere pre-autorización de First Medical Health Plan, Inc.

Nota:  Los beneficios aquí incluidos aplican cuando un beneficio similar de cubierta básica haya terminado o cuando el beneficio no sea parte de la cubierta básica y esté incluido en esta cubierta de Gastos Médicos Mayores.

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