Cubierta Dental D-08

Cubierta Dental D-08

SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO

(0% coaseguro para menores de 19 años y 20% para los adultos)

  • D0120 Examen oral periódico (dos (2) veces al año) a intervalo de seis (6) meses*.
  • D0140 Examen oral de emergencia (dos (2) veces al año) a intervalo de seis (6) meses.
  • D0150 Examen oral inicial (cada doce (12) meses.*
  • D0210 Radiografía de serie completa.
  • D0220 Radiografía periapical inicial.
  • D0230 Radiografía adicional.
  • D0272Radiografía de mordida.
  • D0330 Radiografía panorámica (cada tres (3) años).
  • D0460 Prueba de Vitalidad Pulpar.
  • D1110 Profilaxis dental para adultos*.
  • D1120 Profilaxis dental para niños menor de doce (12) años de edad.
  • D1208 Tratamiento de fluoruro sólo para menores de *.
  • D1351 Sellante de Fisura.
  • D1510 Mantenedor de espacio unilateral.
  • D1515 Mantenedor de espacio bilateral.

* A intervalos no menores de seis (6) meses

Los servicios antes descritos están sujetos a disponibilidad e historial del paciente.

SERVICIOS RESTAURATIVOS BÁSICOS (20% COASEGURO)
  • D2140 Amalgama una (1) superficie.
  • D2150 Amalgama de dos (2) superficies.
  • D2160 Amalgama de tres (3) superficies.
  • D2161 Amalgama de cuatro (4) o más superficies.
  • D2330 Resina de una (1) superficie.
  • D2331 Resina de dos (2) superficies.
  • D2332 Resina de tres (3) superficies.
  • D2335 Resina de cuatro (4) o más superficies o que incluya el ángulo incisal.
  • D2391 Resina en posteriores de una (1) superficie bucal.
  • D2930 Corona en stainless steel para los molares deciduas.
  • D2940 Tratamiento paleativo.
  • D2951 Pin Retention
  • D3220 Pulpotomía en dientes deciduos.
  • D3310 Endodoncia, Tratamiento de canal en dientes anteriores.
  • D3320 Endodoncia, Tratamiento de canal en premolares.
  • D3330 Endodoncia, Tratamiento de canal en molares.
  • D7111 Extracción de raíces residuales de dientes primarios.
  • D7140 Extracción sencilla.
  • D9110 Aplicación de desensibilizante.
  • D9910 Aplicación de adhesivos en cervical de dientes y molares.
SERVICIOS RESTAURATIVOS MAYORES (50% COASEGURO)*
  • D4341 Alisado radicular de cuatro (4) o más dientes.
  • D4342 Alisado radicular de tres (3) dientes o menos.
  • D4910 Profilaxis periodontal e incluye los procedimientos necesarios para el tratamiento de las enfermedades de las encías y el hueso que sostiene los dientes, incluyendo la cirugía periodontal.
  • D7210 Extracción quirúrgica complicada (incluyendo el servicio pre y post-operatorio).
  • D7220 Extracción quirúrgica de diente impactado tejido blando.
  • D7230 Extracción quirúrgica de diente impactado parcial en hueso.
  • D7240 Extracción quirúrgica de diente impactado completo en hueso.
  • D7250 Extracción quirúrgica de raíces retenidas.
  • D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía).
  • Sedación para la cirugía oral y extracciones quirúrgicas.

*Servicios cubiertos a través de reembolso.

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL

La Cubierta Dental D-08 provee un beneficio máximo anual de $500.00 (quinientos dólares) por persona cubierta. El beneficio máximo anual y los copagos se computan a base de dólares realmente gastados bajo la cubierta. El pago de estos servicios estarán sujetos a las limitaciones antes descritas y a la Sección de Exclusiones.

DIRECTORIO DE LIBRE SELECCIÓN

Esta cubierta se provee mediante la libre selección.  Cuando se seleccione el proveedor de preferencia entre nuestro Directorio de Dentistas Participantes, First Medical Health Plan, Inc. pagará directamente al dentista por los servicios cubiertos facturados.  Los reembolsos por servicios cubiertos recibidos de parte de dentistas no-participantes, se harán a base de 100% (cien por ciento) de lo que First Medical Health Plan, Inc. le hubiera pagado a un dentista participante menos los copagos aplicables.

EXCLUSIONES

No se proveerá cubierta para lo siguiente:

  • Accidentes o enfermedades cubiertas o relacionadas con la Ley del Fondo del Seguro del Estado o accidentes de automóvil.
  • Servicios relacionados con procedimientos cosmetológicos.
  • Servicios que comenzaron con anterioridad a la fecha del contrato.
  • Cargos por servicios relacionados con la articulación temperomandibular.
  • Reclamaciones sometidas a First Medical Health Plan, Inc. con más de noventa (90) días de terminado el tratamiento.
  • Incrustaciones, sobredientes, coronas y fundas de metales preciosos o semi-preciosos.
  • Tratamiento de ortodoncia.
  • Instrucciones sobre higiene oral y dieta.
  • Programas para el control de la placa dental.
  • Terapia miofuncional.
  • Procedimientos experimentales.
  • Todo cargo de hospitales y los honorarios adicionales del dentista relacionados con los tratamientos en el hospital.
  • Injertos a los tejidos orales.
  • Cargos por servicios o materiales que el paciente no esté legalmente obligado a pagar o por cargos que no suelen hacerse cuando no existe un plan dental.
  • Anestesia general para extracciones quirúrgicas.
  • Tratamiento de implantes no están cubiertos.

Cubierta Dental D-09

SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO

(0% COASEGURO PARA MENORES DE 19 AÑOS Y 20% PARA LOS ADULTOS)

  • D0120 Examen oral periódico (dos (2) veces al año) intervalo de seis (6) meses*.
  • D0140 Examen oral de emergencia (dos (2) veces al año) a intervalo de seis (6) meses.
  • D0150 Examen oral inicial (cada doce (12) meses.*
  • D0210 Radiografía de serie completa.
  • D0220 Radiografía periapical inicial.
  • D0230 Radiografía adicional.
  • D0272Radiografía de mordida.
  • D0330 Radiografía panorámica.
  • D0460 Prueba de Vitalidad Pulpar.
  • D1110 Profilaxis dental para adultos*.
  • D1120 Profilaxis dental para niños menor de doce (12) años de edad.
  • D1208 Tratamiento de fluoruro sólo para menores de diecinueve (19) años de edad*.
  • D1208 Tratamiento de fluoruro para adultos
  • D1351 Sellante de Fisura.
  • D1510 Mantenedor de espacio unilateral.
  • D1515 Mantenedor de espacio bilateral.

* A intervalos no menores de seis (6) meses
Los servicios antes descritos están sujetos a disponibilidad e historial del paciente.

SERVICIOS RESTAURATIVOS BÁSICOS (20% COASEGURO)
  • D2140 Amalgama una (1) superficie.
  • D2150 Amalgama de dos (2) superficies.
  • D2160 Amalgama de tres (3) superficies.
  • D2161 Amalgama de cuatro (4) o más superficies.
  • D2330 Resina de una (1) superficie.
  • D2331 Resina de dos (2) superficies.
  • D2332 Resina de tres (3) superficies.
  • D2335 Resina de cuatro (4) o más superficies o que incluya el ángulo incisal.
  • D2391 Resina en posteriores de una (1) superficie bucal.
  • D2940 Tratamiento paleativo.
  • D3220 Pulpotomía en dientes deciduos.
  • D3310 Endodoncia, tratamiento de canal en dientes anteriores.
  • D3320 Endodoncia, tratamiento de canal en premolares.
  • D3330 Endodoncia, tratamiento de canal en molares.
  • D7111 Extracción de raíces residuales de dientes primarios.
  • D7140 Extracción sencilla.
  • D9110 Aplicación de desensibilizante.
  • D9910 Aplicación de adhesivos en cervical de dientes y molares.
SERVICIOS RESTAURATIVOS MAYORES (50% COASEGURO)*
  • D4341 Alisado radicular de cuatro (4) o más dientes.
  • D4342 Alisado radicular de tres (3) dientes o menos.
  • D4910 Profilaxis periodontal e incluye los procedimientos necesarios para el tratamiento de las enfermedades de las encías y el hueso que sostiene los dientes, incluyendo la cirugía periodontal.
  • D7210 Extracción quirúrgica complicada (incluyendo el servicio pre y post-operatorio).
  • D7220 Extracción quirúrgica de diente impactado tejido blando.
  • D7230 Extracción quirúrgica de diente impactado parcial en hueso.
  • D7240 Extracción quirúrgica de diente impactado completo en hueso.
  • D7250 Extracción quirúrgica de raíces retenidas.
  • D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía).
  • Sedación para la cirugía oral y extracciones quirúrgicas.

*Servicios cubiertos a través de reembolso.

PRÓTESIS FIJA (50% COASEGURO)*
  • D2740 Corona en Porcelana.
  • D2752 Corona fundida a porcelana metal noble.
  • D2920 Recementar corona.
  • D2930 Corona en stainless steel para los dientes primarios.
  • D2951 Pin Retention
  • D2954 Poste y muñón pre-fabricado.

*Servicios cubiertos a través de reembolso y requiere pre-autorización.

PRÓTESIS REMOVIBLE (50% COPAGO)*
  • D5110 Dentadura completa maxilar.
  • D5120 Dentadura completa mandibular.
  • D5213 Dentadura removible base en metal maxilar.
  • D5214 Dentadura removible base en metal mandibular.
  • D5281 Dentadura removible unilateral.
  • D5510 Arreglo de dentadura completa partida.
  • D5520 Reemplazo de diente en dentadura completa.
  • D5620 Reparación de base de metal de dentadura removible.
  • D5630 Reparación de gancho partido.
  • D5640 Reemplazo de diente a dentadura removible.
  • D5650 Añadir diente a dentadura removible.
  • D5660 Añadir gancho a dentadura removible.

*Servicios cubiertos a través de reembolso y requiere pre-autorización.

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL

La Cubierta Dental D-09 provee un Beneficio Máximo Anual de $700.00 (setecientos dólares) por suscriptor cubierto. El Beneficio Máximo Anual y los copagos se computan a base de dólares realmente gastados bajo la cubierta. El pago de estos servicios estará sujeto a las limitaciones y exclusiones descritas en este Endoso.

DIRECTORIO DE LIBRE SELECCIÓN

Esta cubierta se provee mediante la libre selección.  Cuando se seleccione el proveedor de preferencia entre nuestro Directorio de Dentistas Participantes, First Medical Health Plan, Inc. pagará directamente al dentista por los servicios cubiertos facturados.  Los reembolsos por servicios cubiertos recibidos de parte de dentistas no-participantes, se harán a base de 100% (cien por ciento) de lo que First Medical Health Plan, Inc. le hubiera pagado a un dentista participante menos los copagos aplicables.

EXCLUSIONES

No se proveerá cubierta para lo siguiente:

  • Accidentes o enfermedades cubiertas o relacionadas con la Ley del Fondo del Seguro del Estado o accidentes de automóvil.
  • Servicios relacionados con procedimientos cosmetológicos.
  • Servicios que comenzaron con anterioridad a la fecha del contrato.
  • Cargos por servicios relacionados con la articulación temporomandibular.
  • Reclamaciones sometidas a First Medical Health Plan, Inc. con más de noventa (90) días de terminado el tratamiento.
  • Puentes fijos.
  • Tratamiento de Ortodoncia.
  • Instrucciones sobre higiene oral y dieta.
  • Programas para el control de la placa dental.
  • Terapia miofuncional.
  • Procedimientos experimentales.
  • Todo cargo de hospitales y los honorarios adicionales del dentista relacionados con los tratamientos en el hospital.
  • Injertos a los tejidos orales.
  • Cargos por servicios o materiales que el paciente no esté legalmente obligado a pagar o por cargos que no suelen hacerse cuando no existe un plan dental.
  • Cargos por servicios de aparatos relacionados a la condición de Bruxismo (Férula, “Mounth Guard”).
  • Implantes no cubiertos.

Cubierta Dental D-10

SERVICIOS DE DIAGNOSTICO Y PREVENTIVO

(0% COASEGURO PARA MENORES DE 19 AÑOS Y 20% PARA LOS ADULTOS)

  • D0120 Examen oral periódico (dos (2) veces al año) intervalo de seis (6) meses*.
  • D0140 Examen oral de emergencia (dos (2) veces al año) a intervalo de seis (6) meses.
  • D0150 Examen oral inicial (cada doce (12) meses.*
  • D0210 Radiografía de serie completa.
  • D0220 Radiografía periapical inicial.
  • D0230 Radiografía adicional.
  • D0272Radiografía de mordida.
  • D0330 Radiografía panorámica.
  • D0340 Radiografía Cefalométrica.
  • D0460 Prueba de Vitalidad Pulpar.
  • D1110 Profilaxis dental para adultos*.
  • D1120 Profilaxis dental para niños menor de doce (12) años de edad.
  • D1208 Tratamiento de fluoruro sólo para menores de diecinueve (19) años de edad*.
  • D1208 Tratamiento de fluoruro para adultos
  • D1351 Sellante de Fisura.
  • D1510 Mantenedor de espacio unilateral.
  • D1515 Mantenedor de espacio bilateral.

* A intervalos no menores de seis (6) meses
Los servicios antes descritos están sujetos a disponibilidad e historial del paciente.

SERVICIOS RESTAURATIVOS BÁSICOS (20% COASEGURO)
  • D2140 Amalgama una (1) superficie.
  • D2150 Amalgama de dos (2) superficies.
  • D2160 Amalgama de tres (3) superficies.
  • D2161 Amalgama de cuatro (4) o más superficies.
  • D2330 Resina de una (1) superficie.
  • D2331 Resina de dos (2) superficies.
  • D2332 Resina de tres (3) superficies.
  • D2335 Resina de cuatro (4) o más superficies o que incluya el ángulo incisal.
  • D2391 Resina en posteriores de una (1) superficie bucal.
  • D2940 Tratamiento paleativo.
  • D3220 Pulpotomía en dientes deciduos.
  • D3310 Endodoncia, tratamiento de canal en dientes anteriores.
  • D3320 Endodoncia, tratamiento de canal en premolares.
  • D3330 Endodoncia, tratamiento de canal en molares.
  • D7111 Extracción de raíces residuales de dientes primarios.
  • D7140 Extracción sencilla.
  • D9110 Aplicación de desensibilizante.
  • D9910 Aplicación de adhesivos en cervical de dientes y molares.
SERVICIOS RESTAURATIVOS MAYORES (50% COASEGURO)*
  • D4341 Alisado radicular de cuatro (4) o más dientes.
  • D4342 Alisado radicular de tres (3) dientes o menos.
  • D4910 Profilaxis periodontal e incluye los procedimientos necesarios para el tratamiento de las enfermedades de las encías y el hueso que sostiene los dientes, incluyendo la cirugía periodontal.
  • D7210 Extracción quirúrgica complicada (incluyendo el servicio pre y post-operatorio).
  • D7220 Extracción quirúrgica de diente impactado tejido blando.
  • D7230 Extracción quirúrgica de diente impactado parcial en hueso.
  • D7240 Extracción quirúrgica de diente impactado completo en hueso.
  • D7250 Extracción quirúrgica de raíces retenidas.
  • D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía).
  • Sedación para la cirugía oral y extracciones quirúrgicas.

*Servicios cubiertos a través de reembolso.

PRÓTESIS FIJA (50% COASEGURO)*
  • D2740 Corona en Porcelana.
  • D2752 Corona fundida a porcelana metal noble.
  • D2920 Cementar corona.
  • D2930 Corona en stainless steel para los dientes primarios.
  • D2951 Pin Retention
  • D2954 Poste y muñón pre-fabricado.

*Servicios cubiertos a través de reembolso y requiere pre-autorización.

PRÓTESIS REMOVIBLE (50% COPAGO)*
  • D5110 Dentadura completa maxilar.
  • D5120 Dentadura completa mandibular.
  • D5213 Dentadura removible base en metal maxilar.
  • D5214 Dentadura removible base en metal mandibular.
  • D5281 Dentadura removible unilateral.
  • D5510 Arreglo de dentadura completa partida.
  • D5520 Reemplazo de diente en dentadura completa.
  • D5620 Reparación de base de metal de dentadura removible.
  • D5630 Reparación de gancho paratido.
  • D5640 Reemplazo de diente a dentadura removible.
  • D5650 Añadir diente a dentadura removible.
  • D5660 Añadir gancho a dentadura removible.

*Servicios cubiertos a través de reembolso y requiere pre-autorización.

ORTODONCIA (50% COASEGURO)*
  • Incluye los aparatos de Ortodoncia (Bracers) y el tratamiento interceptivo y correctivo. No se provee para la reparación o el reemplazo de aparatos de Ortodoncia.
  • Beneficio Máximo $1,000.00 por vida, por persona suscrita hasta los 19 años de edad. Tratamiento tiene que comenzar luego de la vigencia del contrato y sólo aplica a los casos nuevos.

*Servicios cubiertos a través de reembolso (100% del costo menos coaseguro aplicable) y requiere pre-autorización.

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL

La Cubierta Dental D-10 provee un Beneficio Máximo Anual de $1,000.00 (mil dólares) por suscriptor cubierto para los Endosos A, B, C, D y E.  El Beneficio Máximo Anual y los copagos se computan a base de dólares realmente gastados bajo la cubierta.  El beneficio de Ortodoncia provee un Beneficio Máximo de $1,000.00 por vida, por cada persona cubierta hasta los 19 años de edad a base de reembolso.  El pago de estos servicios estará sujeto a las limitaciones y exclusiones descritas en este Endoso.

DIRECTORIO DE LIBRE SELECCIÓN

Esta cubierta se provee mediante la libre selección.  Cuando se seleccione el proveedor de preferencia entre nuestro Directorio de Dentistas Participantes, First Medical Health Plan, Inc. pagará directamente al dentista por los servicios cubiertos facturados.  Los reembolsos por servicios cubiertos recibidos de parte de dentistas no-participantes, se harán a base de 100% (cien por ciento) de lo que First Medical Health Plan, Inc. le hubiera pagado a un dentista participante menos los copagos aplicables.

EXCLUSIONES

No se proveerá cubierta para lo siguiente:

  • Accidentes o enfermedades cubiertas o relacionadas con la Ley del Fondo del Seguro del Estado o accidentes de automóvil.
  • Servicios relacionados con procedimientos cosmetológicos.
  • Servicios que comenzaron con anterioridad a la fecha del contrato.
  • Cargos por recetas.
  • Cargos por servicios relacionados con la articulación temperomandibular.
  • Reclamaciones sometidas a First Medical Health Plan, Inc. con más de noventa (90) días de terminado el tratamiento.
  • Instrucciones sobre higiene oral y dieta.
  • Programas para el control de la placa dental.
  • Terapia miofuncional.
  • Procedimientos experimentales.
  • Todo cargo de hospitales y los honorarios adicionales del dentista relacionados con los tratamientos en el hospital.
  • Injertos a los tejidos orales.
  • Cargos por servicios o materiales que el paciente no esté legalmente obligado a pagar o por cargos que no suelen hacerse cuando no existe un plan dental.
  • Cargos por servicios de aparatos relacionados a la condición de Bruxismo (Férula, “Mounth Guard”).
  • Implantes no cubiertos.

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