Grupos Large - Classic

Grupos Large – Classic

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
  • Habitación semiprivada durante 365 días.
  • Habitación de aislamiento, cuando sea médicamente necesaria y ordenada por escrito por el médico a cargo.
  • Dietas regulares y especiales.
  • Atención general de enfermeras provista por el hospital.
  • Material de curaciones, yeso, bandeja quirúrgica, medicinas, soluciones intravenosas, anestésicos y oxígeno.
  • Uso de sala de operaciones y recuperación.
  • Maternidad; uso de sala de parto y ante-parto.
  • Uso de sala de recién nacidos (Nursery).
  • Uso de la Unidad de Intensivo y Coronaria, Neonatal, Intensivo Pediátrico y Telemetría.
  • Laboratorio clínico, patológico y radiografías.
  • Pruebas Diagnósticas Especializadas.
  • Sangre o Plasma y Plasmaféresis hasta $300.00 (trescientos dólares) por período de hospitalización; sin límite en caso de Leucemia.
  • Terapia Física, Respiratoria y Cáncer, según se detallan en la sección de Terapias Especializadas.
  • Pruebas de gases arteriales.
  • Prueba de cernimiento auditivo neonatal.
  • Evaluaciones audiológicas.
  • Prueba Función Pulmonar (Una (1) por año contrato).
  • Monitoria Fetal.
  • Diálisis y Hemodiálisis durante los primeros noventa (90) días a partir del diagnóstico.*
  • Hiperalimentación Parenteral.
  • Servicios para el diagnóstico del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones, siempre y cuando el servicio se preste dentro de los límites territoriales de Puerto Rico y el plan de tratamiento sea pre-certificado por escrito por First Medical Health Plan, Inc.
  • Otros servicios regulares que se presten normalmente a pacientes hospitalizados que estén incluidos en el contrato per-diem entre First Medical Health Plan, Inc. y el Hospital.

*      Estos procedimientos están sujetos a previa autorización escrita de First Medical Health Plan, Inc.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS DURANTE PERIODOS DE HOSPITALIZACIÓN
  • Servicios de médicos especialistas y sub-especialistas.
  • Servicios de cirugía.
  • Servicios de anestesia y su administración.
  • Servicios de atención obstétrica durante el parto.
  • Servicios de atención pediátrica al recién nacido durante un parto por cesárea (Stand-by-Cesarean Section) y durante su estadía en la sala de recién nacidos (Well Baby Care), cuando el parto esté cubierto en el contrato.
  • Cirugía maxilofacial, cuando ésta sea necesaria por motivo de un accidente cubierto ocurrido durante la vigencia del contrato y llevada a cabo durante el periodo de cubierta no más tarde de noventa (90) días a partir de la fecha del accidente.- Consultas a médicos especialistas y sub-especialistas requeridas por el médico de cabecera.
  • Cirugía Cardiovascular, Cerebrovascular y Neurológica.
  • Cirugía reconstructiva del seno y prótesis después de una mastectomía.
  • Marcapasos en el caso de que se coloque por primera vez.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS Y DIAGNÓSTICO EN FORMA AMBULATORIA
  • Visitas ambulatorias a oficinas de médicos generalistas, especialistas y sub-especialistas para consultas, tratamientos y/o procedimientos. Incluye los servicios de consulta profesional, servicios de curaciones y cirugía menor.
  • Servicios prenatales y postnatales: Cubierto al 100%. Los cuidados prenatal, parto y cuidado postnatal estarán disponibles para la suscriptora principal, el cónyuge y toda mujer que cualifique como dependiente directo, incluida en el contrato. El cuidado del niño(a) en el hospital estará cubierto durante la estadía de la madre en el hospital. Cualquier otro cuidado médico necesario estará cubierto sólo si el niño(a) es suscrito de acuerdo a las disposiciones de dependientes directos u opcionales de este Contrato excepto lo dispuesto por el Artículo 3 de la Ley Núm. 248 de 15 de agosto de 1999 dispone que si la madre y el recién nacido son dados de alta en un período de tiempo menor al dispuesto, la cubierta proveerá para una visita de seguimiento dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes. Los servicios incluirán, pero no se limitarán, a la asistencia y cuidado físico para beneficio del menor, educación sobre cuido del menor para ambos padres, asistencia y entrenamiento sobre lactancia, orientación sobre apoyo en el hogar y la realización de cualquier tratamiento y pruebas médicas tanto para el infante como para la madre.
  • Perfil biofísico hasta un (1) procedimiento por embarazo, para la persona cubierta con derecho al beneficio de maternidad y para embarazos de alto riesgo.*
  • Vacunas según requerido por Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Diseases Control and Prevention y del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico.
  • Evaluaciones Audiológicas una por año contrato.
  • Cernimiento Auditivo Inicial.
  • Cirugía ambulatoria en centros de cirugía ambulatoria y en hospitales que presten dicho servicio.
  • Laboratorios clínicos, patológicos y radiografías.
  • Servicios de optómetra, cubre una (1) refracción (examen de la vista) al año. No incluye lentes ni monturas.  Este servicio no afecta ni limita el derecho del suscriptor a visitar un oftalmólogo para atenderse enfermedades de los ojos.
  • Rayos láser en la especialidad de Oftalmología.* (No con fines cosméticos).
  • Pruebas de alergias, hasta treinta (30) por año contrato 30% de coaseguro.
  • Litotricia extracorpórea renal una (1) por año contrato, 40% de coaseguro.*
  • Servicios de emergencia en hospitales.
  • Esterilización.[1]
  • Podiatra visitas cubiertas, en los procedimientos aplicará un 40% de coaseguro.*
  • Quiropráctico (sólo terapéutico y suscriptores de 19 años de edad o más) dos (2) visitas al año con el deducible de especialista. Hasta doce (12) manipulaciones por año contrato.* Aplicará $5.00 (cinco dólares) de copago.
  • Servicio de nutricionistas y dietistas, mediante referido de un médico, hasta dos (2) visitas por año contrato. (A través de reembolso)
  • Amniocentésis hasta un (1) procedimiento por embarazo.*
  • Diálisis y Hemodiálisis durante los primeros cuarenta y cinco (45) días a partir del diagnóstico.*

*      Estos procedimientos están sujetos a previa autorización escrita de First Medical Health Plan, Inc.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

*      Estos procedimientos están sujetos a previa autorización escrita de First Medical Health Plan, Inc.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

[1] Servicio cubierto bajo servicios preventivos según requeridos por la leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA) están cubiertos al 100%.
SERVICIOS PARA CONDICIONES MENTALES
  • Visitas al Psiquiatra.
  • Servicios de psicólogos . No estará cubierta la evaluación psicométrica.
  • Una (1) evaluación psicológica al año, ordenada por un psiquiatra y realizada por un psicólogo clínico, First Medical Health Plan, Inc. pagará hasta un máximo de $35.00 (treinta y cinco dólares).*
  • Servicios de hospitalización hasta trescientos sesenta y cinco (365) días de acuerdo a la necesidad médica. El deducible será igual al la hospitalización médico quirúrgica regular.
  • Servicios de hospitalización parcial de acuerdo a la necesidad médica justificada. El deducible será igual al la hospitalización médico quirúrgica regular.
  • Desintoxicación de sustancias controladas hasta un máximo de cuarenta y cinco (45) días. Un (1) episodio por año contrato.*
  • Terapia electroconvulsiva (electrochoque), seis (6) por año contrato, hasta dos (2) terapias por período de hospitalización.*
  • Terapia de grupo, para tratar condiciones relacionadas al uso y abuso de sustancias controladas o para tratar alguna otra condición mental.
  • Visitas de familiares inmediatos del paciente, según sea requerido por el psiquiatra para el tratamiento del paciente sean éstas para tratar condiciones relacionadas al uso y abuso de sustancias para tratar alguna otra condición mental.

*      Estos procedimientos están sujetos a previa autorización escrita de First Medical Health Plan, Inc.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECIALIZADAS

Las siguientes pruebas diagnósticas estarán cubiertas tanto en forma ambulatoria como para pacientes hospitalizados cuando éstas sean ordenadas por médicos especialistas, según se detalla a continuación:

  • Electromiograma un (1) estudio por extremidad por año contrato.
  • Sonogramas uno (1) obstétrico y uno (1) de cualquier otro tipo por año contrato.*
  • Pruebas de Función Pulmonar una (1) por año contrato.
  • Laboratorio Cardiovascular no Invasivo uno (1) de cada tipo por año contrato (Stress Test, Holter, Ecocardiograma, Cardiac Color Flow Doppler).*
  • Laboratorio Periferovascular no Invasivo uno (1) de cada tipo por año contrato.*
  • Endoscopias Digestivas dos (2) por año contrato.*
  • Colonoscopia una (1) por año contrato.*
  • Manometría de Esófago.*
  • Tomografía Computadorizada (CT Scan) una (1) por año contrato.*
  • Pruebas Nucleares (incluyendo PET Scan y PET CT Scan) una (1) por año contrato.*
  • Potenciales Evocados. Este estudio deberá ser pre-escrito u ordenado por un neurólogo. *
  • Electroencefalograma (EEG) de 24 horas uno (1) por año contrato.*
  • Resonancia Magnética (MRI) una (1) por año contrato.*
  • Cernimiento Auditivo Neonatal Universal.
  • Evaluaciones Audiológicas.
  • Topographic Brain Mapping uno (1) por año contrato.*
  • Single Photon Emision Computarized Tomography (SPECT) uno (1) por año contrato.*
  • Procedimientos diagnósticos invasivos:
    • Neurológicos – angiografías cerebrales, mielogramas.
    • Radiología Invasiva*

*      Estos procedimientos están sujetos a previa autorización escrita de First Medical Health Plan, Inc.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS

Las siguientes terapias especializadas estarán cubiertas tanto en forma ambulatoria como para pacientes hospitalizados cuando éstas sean ordenadas por médicos especialistas, según se detallan a continuación:

  • Terapia Física.hasta quince (15) tratamientos por año contrato cuando dicho tratamiento sea ordenado por un Fisiatra.*
  • Terapia Respiratoria hasta dieciocho (18) tratamientos por año contrato. *

Tratamientos de Radioterapia, Radioisótopos, Quimioterapia y Cobaltohasta quince (15) tratamientos de cada modalidad por año contrato.*  Las terapias especializadas para la condición de cáncer a nivel ambulatorio estarán sujetas a previa autorización de First Medical Health Plan, Inc.* Estos procedimientos están sujetos a previa autorización escrita de First Medical Health Plan, Inc.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS DE EMERGENCIA

Los servicios de emergencia están cubiertos para el suscriptor y sus dependientes elegibles en las salas de emergencias de los hospitales participantes.  Este servicio incluye:

  • Atención médica por el médico de turno en sala.
  • Servicio de consulta y tratamiento por otros médicos cuando éstos sean requeridos por el médico de turno en sala.
  • Pruebas de laboratorio, radiografías y electrocardiografías.
  • Medicamentos y soluciones intravenosas aplicadas en sala.
  • Material quirúrgico y de anestesia.
  • Cargo por el uso de Sala de Emergencia y Sala de Operaciones.
  • Beneficio para ambulancia terrestre a través de reembolso hasta $70.00 (setenta dólares) por cada emergencia médica a base de la necesidad médica comprobada.
  • Transportación aérea hasta un (1) viaje por año contrato a través de proveedores contratados con un 40% de coaseguro.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Y EMERGENCIAS MÉDICAS FUERA DE PUERTO RICO

Esta cubierta provee los siguientes beneficios, por concepto de servicios de hospital y/o sala de emergencia recibidos por un suscriptor fuera del territorio de Puerto Rico, siempre y cuando tal servicio hubiese estado cubierto bajo este contrato de haberse prestado en Puerto Rico.  Este beneficio se proveerá a base de reembolso.

  • Hasta trescientos sesenta y cinco (365) días de hospitalización, a razón del per-diem más alto contratado por First Medical Health Plan, Inc. con un hospital general en Puerto Rico a la fecha de la admisión.
  • Servicios de Sala de Emergencia hasta un máximo de $1,200 (mil doscientos dólares) por ocurrencia (no quirúrgicas, quirúrgicas o médica) incluyendo todos los servicios (uso de sala, servicios médicos, medicinas, laboratorios, etc.).
  • Los servicios médico-quirúrgicos de consulta, anestesia, pruebas diagnósticas y demás servicios prestados que estén cubiertos en la cubierta básica a la cual esté acogido el suscriptor se reembolsarán a base de las tarifas contratadas por First Medical Health Plan, Inc. para el pago de dichos servicios en Puerto Rico.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS PREVENTIVOS

En esta cubierta se contempla los beneficios mandatorios de las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010.  Estos beneficios mandatarios incluyen los servicios preventivos según establecidos por el United States Preventive Services Task Force y las vacunas de acuerdo a lo sugerido en las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Diseases Control and Prevention y del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico.

Los servicios preventivos requeridos por la leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA) están cubiertos al 100%.

  • Los servicios preventivos de cernimiento, de acuerdo a la edad preescolar del niño, requeridos por la Ley 296 del 1 de septiembre de 2000 y en conformidad con la Carta Normativa N-AV-7-8-2001 del 6 de julio de 2001 están cubiertos por este contrato. Estos servicios incluyen el examen físico general, cernimiento de visión y audición, pruebas de laboratorio clínico (incluyendo la prueba de tuberculina), pruebas y evaluaciones psicológicas de cernimiento psico-social, cernimiento de asma y epilepsia, según los estándares vigentes establecidos por el Departamento de Salud, Programa de Medicaid, Programa de Madres, Niños y Adolescentes y la Academia Americana de Pediatría.”
  • Un cernimiento de por vida para aneurisma aórtica abdominal (AAA) por ultrasonografía en hombre entre las edades de 65 a 75 años de edad que hayan sido fumadores.
  • Cernimiento y consejería conductual en adolescentes por abuso de alcohol y drogas y por alcohol, en adultos de 18 años o mayores que tienen un patrón de riesgo o están en peligro de caer en un patrón de riesgo en el consumo de alcohol, incluyendo intervenciones conductuales.
  • Suplemento de aspirina para mujeres de 55 a 79 años de edad cuando el beneficio potencial debido a una reducción de infarto del miocardio sobrepasa el daño potencial debido al incremento de una hemorragia gastrointestinal.
  • Suplemento de aspirina para hombre de 45 a 79 años de edad cuando el beneficio potencial debido a una reducción de infarto del miocardio sobrepasa el daño potencial debido al incremento de una hemorragia gastrointestinal.
  • Cernimiento para alta presión en niños de todas las edades y adultos de 18 años en adelante.
  • Cernimiento de colesterol o trastorno de los lípidos para hombres entre las edades de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; hombres de 35 años de edad o mayores; mujeres de 45 años de edad o mayores, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; y para niños de todas las edades, mujeres de 45 años de edad o mayores si están en alto riesgo de  enfermedad cardiovascular coronaria así como a mujeres de 20 a 45 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria.
  • Consejería nutricional para adultos con alto riesgo para condiciones crónicas.
  • Prueba de sangre oculta para cernimiento para cáncer colorectal; sigmoidoscopía o colonoscopía en adultos comenzando a la edad de 50 años hasta la edad de 75 años.
  • Cernimiento de depresión para adultos y cernimiento de desorden severo de depresión para adolescentes (edades 12 a 18 años), cuando el procedimiento ha sido establecido para garantizar un diagnóstico preciso, o terapia, (cognitiva-conductual o interpersonal) y seguimiento.
  • Cernimiento para diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida (ya sea con o sin tratamiento) sobre 135/80mmg.
  • Pruebas de cernimiento para VIH en adolescentes en alto riesgo y adultos desde 15 a 65 años. Adolescentes más jóvenes y adultos mayores que estén en alto riesgo también deben examinarse.  A todas las mujeres embarazadas se cubrirá una primera prueba del VIH durante el primer trimestre de gestación o en la primera visita prenatal y una segunda prueba durante el tercer trimestre de gestación (entre las 28 y las 34 semanas de embarazo).
  • Cernimiento de obesidad para adultos y aquellos con una masa corporal de 30kg/m2 o más, deben ser referidos intervenciones de multicomponentes conductuales intensivas.
  • Consejería preventiva de infecciones transmitidas sexualmente para adultos y adolescentes en alto riesgo.
  • Cernimiento de tabaco para todos los adultos e intervenciones para el cese de su uso en usuarios de tabaco; consejería extendida a mujeres fumadoras embarazadas.
  • Para aquellos que utilizan los productos para cesar el uso de tabaco, este plan cubre el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) por 90 días consecutivos en un intento y hasta dos (2) intentos por año.
  • Cernimiento de sífilis para todos los adultos y mujeres embarazadas en alto riesgo.
  • Cernimiento rutinario para anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas asintomáticas.
  • Cernimiento para bacteriuria asintomática por medio de un cultivo de orina a mujeres embarazadas entre las 12 a 16 semanas de gestación o en la primera visita prenatal, si es más tarde.
  • Se recomienda que los médicos primarios evalúen a mujeres que tienen miembros de la familia con cáncer de seno, ovarios, trompas de Falopio o peritoneal con una de las varias herramientas de detección diseñadas para identificar un historial familiar que pueda estar asociado a un incremento de riesgo para unas mutaciones potencialmente perjudiciales en los genes de susceptibilidad al cáncer de seno (BRCA1 o BRCA2). Las mujeres con resultados positivos deben recibir consejería genética y, si está indicado después de la consejería, la prueba BRCA .
  • Mamografía de cernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para mujeres sobre 40 años de edad; bianual para mujeres entre 50 y 75 años de edad.
  • Consejería sobre quimioterapia preventiva de cáncer de seno para mujeres en alto riesgo.
  • Apoyo y consejería en lactancia por un proveedor adiestrado en lactancia durante el embarazo o el periodo post parto; incluyendo el equipo de lactancia.
  • Cernimiento de cáncer cervical para mujeres sexualmente activas entre las edades de 21 a 65 años por medio de citología (PAP cada tres años). Prueba de virus de papiloma humano en combinación con citología cada 5 años para mujeres entre las edades de 30 a 65 años.
  • Cernimiento para infección de clamidia en todas las mujeres embarazadas de 24 años o menos de edad y en mujeres mayores que estén en alto riesgo, estén o no embarazadas.
  • Los métodos anticonceptivos para las mujeres aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), procedimientos de esterilización, la colocación, remoción o administración de métodos anticonceptivos, educación y consejería para todas las mujeres con capacidad reproductiva; según se receten.
  • Cernimiento y consejería sobre violencia doméstica e interpersonal.
  • Suplementos de ácido fólico de 0.4 a 0.8mg diario para todas las mujeres que planifican o capaces de quedar embarazadas.
  • Cernimiento para diabetes gestacional en mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación y en la primera visita prenatal para mujeres en alto riesgo.
  • Pruebas de cernimiento de gonorrea a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas embarazadas si están en un alto riesgo de infección.
  • Cernimiento de Hepatitis B a mujeres embarazadas en su primera visita prenatal.
  • Cernimiento del ADN del virus del papiloma humano en mujeres con resultados citológicos normales, a partir de los 30 años cada 3 años.
  • Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión y osteoporosis.
  • Cernimiento de Osteoporosis en mujeres de 65 años o más y en mujeres jóvenes cuyo riesgo de facturas es igual o menor que aquél de una mujer blanca de 65 años que no tiene factores de riesgo adicionales.
  • Prueba de tipo de sangre Rh (D) y anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita de cuidado prenatal y posteriormente para todas las mujeres Rh (D) negativo entre las 24 y 28 semanas de gestación que no han sido desintetizadas, a menos que no se sepa que el padre biológico sea Rh (D) negativo.
  • Cuidado preventivo anual para mujeres adultas y con el propósito de recibir los servicios preventivos recomendados que sean apropiados para su desarrollo y para su edad. Esta visita Well-Woman es anual, aunque Health and Human Services (HHS, por sus siglas en inglés) reconoce que varias visitas puedan ser necesarias para obtener todos los servicios preventivos recomendados, dependiendo del estado de salud de la mujer, sus necesidades de salud y otros factores de riesgo.
  • Cernimiento de autismo para niños a los 12 meses a 36 meses de edad.
  • Cernimiento de comportamiento para niños de todas las edades.
  • Cernimiento de displasia cervical para mujeres sexualmente activas.
  • Cernimiento de hipotiroidismo congénito en recién nacidos.
  • Cernimiento y monitoreo de desarrollo para niños menores de 3 años.
  • Cernimiento de desórdenes lípidos en niños de todas las edades.
  • Suplementos de flúor para los niños cuyas fuentes de obtención de agua no tiene flúor.
  • Cernimiento de audición para recién nacidos y niños.
  • Cernimiento de Cáncer, Presión Alta y Colesterol, Diabetes, Osteoporosis y Enfermedades de Transmisión Sexual para todos los suscriptores, según la Ley 218 del 30 de agosto de 2012.
  • Historial médico para todos los niños a través de su desarrollo en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años.
  • Cernimiento de hematocrito y hemoglobina para niños.
  • Suplementos de hierro para niños entre las edades de 6 a 12 meses en riesgo de anemia.
  • Cernimiento de plomo para niños en riesgo de estar expuestos.
  • Cernimiento de obesidad para niños de 6 años o mayores y ofrecimiento de referidos a intervenciones comprensivas e intensivas de conducta para promover la mejoría del estatus de peso.
  • Medicamentos preventivos para los ojos de todos los recién nacidos para la prevención de Gonorrea.
  • Medición de altura, peso e índice de masa corporal para niños de todas las edades.
  • Cernimiento de hemoglobinopatía o enfermedad de células falciformes para recién nacidos.
  • Evaluación de riesgo oral para niños jóvenes en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años.
  • Cernimiento para el desorden genético fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés).
  • Consejería conductual de alta intensidad sobre la prevención de infecciones de transmisión sexual para todos los adolescentes sexualmente activos.
  • Prueba para niños de todas las edades en alto riesgo de tuberculosis.
  • Cernimiento de visión para todos los niños al menos una vez entre los 3 a 5 años, para detectar la presencia de ambliopía.
  • Consejería para niños, adolescentes y jóvenes adultos entre las edades de 10 a 24 años que tengan piel blanca sobre minimizar su exposición a radiación ultravioleta para reducir riesgo de cáncer en la piel.
  • Quimioprevención con flúor
  • Inmunización (Vacunas) de Adultos: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu Shot), Measles, Mumps, Rubella, Meningococcal, Pneumococcal, Tetanus, Diphtheria, Pertussis, Varicella
  • Inmunización (Vacunas) de Niños y Adolescentes hasta los 21 años: Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap), Human Papillomavirus (HPV), Varicela, Sarampión, Papera y Rubeola (MMR), Influenza, Neumococo, Meningococco, Hepatitis A, Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide, Meningitis, Rotavirus, Inactivated Poliovirus, Haemophilus Influenza B.
  • Para la prevención de la preeclampsia se recomienda el uso de dosis bajas de aspirina (81mg/d) como tratamiento preventivo, después de 12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo para desarrollar preeclampsia.
  • Para adultos que están sobrepeso u obesos y poseen factores de riesgo adicionales para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares se le ofrecerán intervenciones de consejería conductual intensiva para así promover una dieta saludable y la actividad física para prevenir enfermedades cardiovasculares.
  • Para la prevención de caries dentales en infantes y niños hasta 5 años de edad, se recomienda la aplicación de barniz de fluoruro en los dientes primarios comenzando a la edad de la erupción del diente primario en prácticas de cuidado primario. Se recomienda a los médicos de cuidado primario prescribir suplementos de fluoruro oral comenzando a los 6 meses de edad en niños cuyo suplido de agua es deficiente de fluoruro.
  • Cernimiento para la detección del cáncer del pulmón. Se recomienda un cernimiento anual para la detección del cáncer del pulmón utilizando tomografía computadorizada de baja dosis para adultos entre los 55 a 80 años, con historial de fumar 30 cajetillas por año y que actualmente fuma o que cesó de fumar dentro de los últimos 15 años.  El cernimiento debe descontinuarse una vez la persona haya dejado de fumar por más de 15 años o que desarrolla un problema de salud que limita sustancialmente su expectativa de vida o la habilidad o disposición para recibir cirugía curativa del pulmón.
EXCLUSIONES
  • Servicios que se presten mientras la cubierta de la persona no está en vigor.
  • Servicios que se puedan cubrir, se estén cubriendo o pudiesen haber sido cubiertos de no haber mediado una renuncia del suscriptor, bajo las Leyes de Compensación por Accidente del Trabajo o Gastos por accidentes en cualquier tipo de vehículo impulsado por motor cubiertos por ACAA o bajo las disposiciones de la  Ley Núm. 45, aprobada el 18 de abril de 1935, conocida como la Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo.
  • Servicios suministrados y/o cubiertos con arreglo a legislación ESTATAL o FEDERAL (incluyendo servicios rendidos por la Administración de Veteranos y gastos médicos cubiertos en la cantidad que estuviesen cubiertos por el título XVIII de la Ley de Seguro Social) por los cuales la persona cubierta no está legalmente obligada a pagar. Se excluyen los servicios que sean denegados por las agencias gubernamentales concernidas por razón de incumplimiento y/o violación de requisitos y/o disposiciones de las leyes aplicables, aunque dicho incumplimiento o violación no constituya un delito.
  • Servicios relacionados a incapacidad a raíz de haber estado en servicio militar activo.
  • Servicios necesarios para atender condiciones que surjan a raíz de la comisión de un delito o incumplimiento de las leyes de Puerto Rico o de cualquier otro país por parte de la persona cubierta excepto en aquellos casos donde la persona agredida miembro del contrato no es responsable de la comisión del delito.
  • Servicios gratuitos o que son sufragados mediante donativos. Servicios no solicitados por el suscriptor.
  • Aparatos ortopédicos, válvulas y cargos por el uso, compra o alquiler de cualquier equipo o instrumento artificial (mecánico o electrónico).
  • Gastos ocasionados por pagos que una persona cubierta por este contrato haga a un proveedor participante sin estar obligada por este contrato a hacerlo.
  • Servicios prestados por familiares cercanos al paciente (padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuge, etc.).
  • Servicios de terapia del habla y de rehabilitación física y ocupacional.
  • Servicios de hospitalización (incluyendo servicios ancilares) para realizar procedimientos y/o cirugías que puedan practicarse de forma ambulatoria o que estén excluidos de cubierta o con fines de diagnóstico.
  • Servicios no requeridos de acuerdo a las normas aceptadas en la práctica médica o servicios que se provean en exceso de los requeridos normalmente para el diagnóstico, prevención o tratamiento de una enfermedad, lesión, disfunción del sistema orgánico o condición de embarazo.
  • Procedimientos, servicios y tratamientos experimentales o investigativos. El hecho de que un tratamiento o procedimiento experimental o investigativo sea el único disponible para una condición no establece base alguna para que el mismo sea cubierto.  Excepto lo dispuesto en el Artículo 9 (g) de la Ley 194 del 25 de agosto de 2000 (La carta de Derechos y Responsabilidad del Paciente).
  • Gastos o servicios por procedimientos médicos nuevos, no considerados experimentales o investigativos, hasta tanto First Medical Health Plan, Inc. determine su inclusión en la cubierta ofrecida bajo este contrato.
  • Servicios dentales y cirugía oral incluyendo tratamiento para la disfunción de la articulación temporomandibular. Servicios para corregir la dimensión vertical u oclusión y osteotomía mandibular y maxilar.  Excisión de quistes maxilares o mandibulares relacionados a dientes.
  • Cirugía maxilofacial, excepto según se dispone en la sección de Servicios Médico-Quirúrgicos.
  • Trasplante de órganos y tejidos. Remoción de órganos para el trasplante en otra persona, aún en caso de un suscriptor.  Servicios relacionados a trasplantes y complicaciones de éstos cuando el mismo no es un beneficio cubierto.
  • Servicios que se presten fuera del hospital mientras el paciente se encuentre hospitalizado.
  • Monitoria Fetal Ambulatoria.
  • Servicios, tratamientos y cirugías para aumentar y/o bajar de peso.
  • Prótesis, excepto lo requerido por la Ley de 198 (Derecho de Salud de la Mujer y Cáncer).
  • Tuboplastías, vasostomías y otras operaciones o tratamientos cuyo propósito sea devolver la habilidad de procrear y tratamiento para la condición de infertilidad, inseminación artificial y fertilización “in vitro”.
  • Servicios, tratamientos, implantes y cirugías para corregir la condición de impotencia.
  • Servicios de reversión de una esterilización en ambos sexos.
  • Operaciones cosméticas o de embellecimiento o tratamiento para corregir defectos de apariencia física, liposucción, remoción de tatuajes o cicatrices, tratamientos de acné e inyecciones de soluciones esclerosantes en venas varicosas y sus complicaciones.
  • Medicina Deportiva, Músico Terapia, Medicina Natural, Homeopatía, Acupuntura, Acupresión, Hipnotismo, Aromaterapia, Masajes, Psicocirugía y otras formas de medicina alternativa.
  • Tratamientos para la lepra.
  • Aborto provocado no terapéutico.
  • Exámenes de laboratorio que requieran inoculación animal o enviarse fuera de Puerto Rico y aquellos no incluidos en la lista de tarifa de First Medical Health Plan, Inc.
  • Gastos por servicios de cuidado de enfermería diestro, hospicio y visitas médicas y cuidado de salud en el hogar.
  • Servicios de comodidad personal tales como teléfono, televisión, admisión kit y gastos por enfermeras especiales.
  • Ambulancia marítima.
  • Compra o alquiler de equipo médico, aparatos y zapatos ortopédicos, equipos de comodidad personal tales como humidificadores, excepto ventiladores según lo requerido por la Ley Número 125 del 21 de septiembre de 2007 y aparatos para mejorar la actividad física.
  • TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
  • Estudios genéticos y cromosómicos. Maternidad delegada.
  • Medicinas a nivel ambulatorio, excepto bajo la cubierta opcional de medicinas.
  • Pruebas de embarazo, excepto por orden médica.
  • Espejuelos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos.
  • Laboratorio y radiología invasiva que no este expresamente incluida.
  • Gastos por servicios cubiertos por pólizas de seguros misceláneos.
  • Asistencia Quirúrgica y Multiphasic Screening Clinics.
  • Microcirugía, Keratotomía radial. LASIK y otras cirugías de corrección visual.
  • Rayos láser, excepto en oftalmología.
  • Rayos gamma.
  • Servicios de hospitalización cuando la persona cubierta, en contra del consejo médico, se niega a recibir o ha descontinuado el tratamiento o servicio ordenado.
  • Tratamiento de hormonas de crecimiento y vacunas para de alergias (desensitización).
  • Cámara hiperbárica.
  • Quedan excluidos de cubierta los beneficios no expresamente incluidos como beneficios y/o servicios cubiertos, excepto según pueda ser requerido por disposición de ley.

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