Grupos Large - Platinum

Grupos Large – Platinum

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
  • Habitación semiprivada durante trescientos sesenta y cinco (365) días.
  • Habitación de aislamiento, cuando sea médicamente necesaria y ordenada por escrito por el médico a cargo.
  • Dietas regulares y especiales.
  • Hiperalimentación Parenteral.
  • Atención general de enfermeras provista por el hospital.
  • Material de curaciones, bandeja quirúrgica, medicinas, soluciones intravenosas, anestésicos, oxígeno y yeso.
  • Uso de sala de operaciones y recuperación.
  • Maternidad; uso de sala de parto y ante-parto.
  • Uso de sala de recién nacidos (Nursery) e incubadora.
  • Uso de Unidad de Intensivo y Coronaria, Neonatal e Intensivo Pediátrico y Telemetría.
  • Prueba de cernimiento auditivo neonatal.
  • Evaluación audiológica.
  • Laboratorio clínico, patológico y radiografías.
  • Pruebas especializadas.
  • Sangre o plasma, plasmaferésis y plaquetas.
  • Terapia física, respiratoria y cáncer.
  • Servicios para condiciones mentales.
  • Servicios para condiciones relacionadas con el uso y abuso del alcohol o sustancias controladas, según se indica en la Sección de Uso y Abuso de Sustancias.
  • Pruebas de gases arteriales.
  • Litotricia
  • Monitoria fetal.
  • Exámenes Patológicos.
  • Pruebas de función Pulmonar.
  • Amniocintésis genética.
  • Diálisis y Hemodiálisis.
  • Servicios para el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones, siempre y cuando el servicio se preste dentro de los límites territoriales de Puerto Rico.
  • Otros servicios regulares que se presten normalmente a pacientes hospitalizados que estén incluidos en el contrato per-diem entre First Medical Health Plan, Inc., y el hospital.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS DURANTE PERIODOS DE HOSPITALIZACIÓN
  • Servicios de médicos especialistas y sub-especialistas.
  • Servicios de cirugía.
  • Servicios de anestesia y su administración.
  • Servicios de atención obstétrica durante el parto.
  • Servicios de atención pediátrica al recién nacido durante el un parto por cesárea (Stand-by-Cesarean Section) y durante su estadía en la sala de recién nacidos (Well Baby Care), cuando el parto esté cubierto en un contrato.
  • Circuncisión y Dilatación – Durante el periodo de alumbramiento y en cualquier momento que sea médicamente necesario sin importar la edad del paciente.
  • Cirugía maxilofacial –cuando ésta sea necesaria por motivo de un accidente cubierto ocurrido durante la vigencia de este contrato y llevada a cabo durante el período de cubierta. Esta cirugía debe realizarse no más tarde de noventa (90) días a partir de la fecha del accidente.
  • Consultas a médicos especialistas y sub-especialistas requeridos por el médico de cabecera.
  • Cirugía Neurológica, Cerebrovascular, Cardiovascular y PTCA.
  • Marcapasos, válvulas y
  • Cirugía reconstructiva del seno y prótesis después de mastectomía.
  • Circuncisión y Dilatación durante el periodo de alumbramiento y en cualquier momento que sea médicamente necesario sin importar edad del paciente.
  • Cirugía, servicios y tratamientos relacionados con la Obesidad Mórbida, según lo requerido por la Ley 212 del 9 de agosto de 2008 y según lo establecido por FMHP.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS Y DIAGNÓSTICO EN FORMA AMBULATORIA
  • Visitas ambulatorias a oficinas de médicos generalistas, especialistas y sub-especialistas para consultas, tratamientos y/o procedimientos. Incluye los servicios de consulta profesional, servicios de curaciones y cirugía menor.
  • Servicios prenatales y postnatales: Cubierto al 100%.
  • Perfil biofísico hasta un (1) procedimiento por embarazo, para la persona cubierta con derecho al beneficio de maternidad y para embarazos de alto riesgo.*
  • Vacunas según requerido por Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Diseases Control and Prevention y del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico.
  • Vacunas de RhoGam (requieren autorización previa).*
  • Cernimiento Auditivo Universal.*
  • Evaluaciones Audiológicas una por año contrato.*
  • Cirugía ambulatoria en centros de cirugía ambulatoria y en hospitales que presten dicho servicio.
  • Laboratorios clínicos, patológicos y radiografías.
  • Servicios de optómetra: cubre una refracción (examen de la vista) al año. No incluye lentes ni monturas.  Este servicio no afecta ni limita el derecho del suscriptor a visitar un oftalmólogo para atenderse enfermedades de los ojos.
  • Servicios para el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones, siempre y cuando el servicio se preste dentro de los límites territoriales de Puerto Rico y el plan de tratamiento sea pre-certificado por escrito por First Medical Health Plan, Inc.
  • Rayos láser en la especialidad de Oftalmología* (No con fines cosméticos).
  • Pruebas de alergias 30% de coaseguro.
  • Litotricia extracorpórea renal una (1) por año . Aplica un co-aseguro del 20% del costo.*
  • Servicios de emergencia en hospitales.
  • Servicios de nutricionistas y dietistas mediante referido del médico, hasta doce (12) visitas por año contrato (a base de reembolso).
  • Visitas médicas al hogar hasta $25.00 (veinticinco dólares) por visita, a razón de una por día.
  • Esterilización[1].
  • Vasectomía de manera ambulatoria incluyendo los materiales utilizados.*
  • Examen físico anual, incluyendo las pruebas relacionadas, a solicitud del suscriptor.
  • Inyecciones intra-articulares, hasta dos (2) diarias, máximo diez (10) por año contrato.*
  • Diálisis y hemodiálisis, en los primeros noventa (90) días a partir del diagnóstico.*
  • Visitas al podiatra, en los procedimientos aplicarán un 20% de co-aseguro y requieren ser autorizados por First Medical Health Plan, Inc.*
  • Visitas al quiropráctico (sólo terapéutico y suscriptores de 19 años de edad o más) hasta un máximo de veinticuatro (24) manipulaciones y dos (2) radiografías por año contrato y aplicará $5.00 (cinco dólares) de co-pago.*
  • Laparoscopia, cubierta en centros de cirugía ambulatoria y hospitales con co-pagos de hospitalización.*
  • Criocirugía*
  • Ginecomastía*
  • Timpanometría y Audiometría*
  • Amniocentésis hasta un (1) procedimiento por embarazo *
  • Angiografía*
  • Monitoria Fetal*
  • Densitometría Ósea*
  • Polisomnografía* una (1) por año contrato.
  • Ventiladores para menores de 21 (veintiún años que usen de por vida y un turno de enfermeras por 8 (ocho) horas, incluyendo suplidos, terapia física y ocupacional según requerido por la Ley Número 121 del 21 de septiembre de 2007.

*      Estos procedimientos están sujetos a previa autorización escrita de First Medical Health Plan, Inc.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

[1] Servicio cubierto bajo servicios preventivos según requeridos por la leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA) están cubiertos al 100%

SERVICIOS PARA CONDICIONES MENTALES
  • Visitas al Psiquiatra.
  • Una (1) evaluación psicológica al año, ordenada por un psiquiatra y realizada por un psicólogo clínico, First Medical Health Plan, Inc., pagará hasta un máximo de $35 dólares.
  • Servicios de psicólogos. No estará cubierta la evaluación psicométrica.
  • Servicios de hospitalización, hasta trescientos sesenta y cinco (365) días de acuerdo a la necesidad médica. El deducible será igual a la hospitalización médico quirúrgica regular.
  • Servicios de hospitalización parcial de acuerdo a la necesidad médica justificada. El deducible será igual  a la hospitalización médico quirúrgica regular.
  • Terapias de Electrochoque hasta quince (15) por año contrato, hasta tres (3) terapias durante períodos de hospitalización.*
  • Secciones de terapia de grupo sean éstas para tratar condiciones relacionadas al uso y abuso de sustancias controladas, o para tratar alguna otra condición mental.
  • Visitas de familiares inmediatos del paciente, según sea requerido por el psiquiatra para el tratamiento del paciente.
  • Desintoxicación de sustancias controladas hasta un máximo de cuarenta y cinco (45) días. Uno (1) por año contrato.
  • Uso y Abuso de Sustancias
    • Servicios de hospitalización.
    • Servicios de hospitalización parcial.
    • Visitas al psiquiatra.
    • Visitas al psicólogo, hasta veinticuatro (24) visitas por año contrato.
    • Terapia electroconvulsiva (electrochoque) hasta diez (10) por año contrato.
    • Terapia de grupo.
    • Visitas de familiares inmediatos del paciente, según sea requerido por el psiquiatra para el tratamiento del paciente.

*      Estos procedimientos están sujetos a previa autorización escrita de First Medical Health Plan, Inc.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECIALIZADAS

Las siguientes pruebas diagnósticas estarán cubiertas tanto en forma ambulatoria como para pacientes hospitalizados cuando éstas sean ordenadas por médicos especialistas, según se detalla a continuación:

  • Pruebas de Función Pulmonar.
  • Laboratorio cardiovascular no invasivo- (Stress Test con Septa Mibi, Persantine o Thaliium, Holter, Ecocardiograma, Cardiac Color Flow Doppler*).
  • Laboratorio periferovascular no Invasivo-
  • Endoscopías digestivas.*
  • Colonoscopía.*
  • Manometría de esófago.*
  • Tomografía computadorizada (CT Scan).*
  • Pruebas nucleares (incluyendo PET Scan y PET CT Scan) .*
  • Potenciales evocados .* Este estudio deberá ser pre-escrito u ordenado por un neurólogo.
  • Electroencefalograma (EEG) de 24 horas.*
  • Resonancia Magnética (MRI).*
  • MRA*
  • Topographic Brain Mapping.*
  • Single Photon Emission Computarized Tomography (SPECT).
  • Procedimientos diagnósticos invasivos: cardiovasculares (cateterismo), cerebrovasculares, neurológicos (angiografías, cerebrales, mielograma) y radiología invasiva.*
  • Cernimiento Auditivo Neonatal.
  • Mielografía
  • Polisomnografía* una (1) por año contrato.
  • Densitometría Ósea

*      Estos procedimientos están sujetos a previa autorización escrita de First Medical Health Plan, Inc.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS

Las siguientes terapias especializadas estarán cubiertas tanto en forma ambulatoria como para pacientes hospitalizados cuando éstas sean ordenadas por médicos especialistas, según se detallan a continuación:

  • Terapia física.
  • Terapia respiratoria.
  • Terapia ocupacional o del habla cuarenta (40) visitas por año contrato (reembolso).
  • Tratamientos de quimioterapia para cáncer, Cobalto, Radioterapia y Radioisótopos. Las terapias especializadas para la condición de cáncer a nivel ambulatorio estarán sujetas a previa autorización de First Medical Health Plan, Inc.
  • En el caso de un participante o beneficiario que recibe beneficios relacionados a una mastectomía, la cubierta de beneficios será ofrecida de acuerdo a la recomendación médica y en consulta con el paciente para*:
  • *

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS DE EMERGENCIA

Los servicios de emergencia están cubiertos para el suscriptor y sus dependientes elegibles en las salas de emergencias de los hospitales participantes.  Este servicio incluye:

  • Atención médica por el médico de turno en sala.
  • Servicio de consulta y tratamiento por otros médicos cuando éstos sean requeridos por el médico de turno en sala.
  • Pruebas de laboratorio, radiografías y electrocardiografías.
  • Medicamentos y soluciones intravenosas aplicadas en sala.
  • Material quirúrgico y de anestesia.
  • Cargo por el uso de sala de emergencia y sala de operaciones.
  • Ambulancia terrestre a través de reembolso hasta $00 (ciento quince dólares) por cada emergencia médica, a base de necesidad médica comprobada.
  • Ambulancia aérea hasta un (1) viaje por año contrato a través de proveedores contratados con un 20% (veinte por ciento) de coaseguro.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Y EMERGENCIAS MÉDICAS FUERA DE PUERTO RICO

Esta cubierta provee los siguientes beneficios, por concepto de servicios de hospital y/o sala de emergencia recibidos por un suscriptor fuera del territorio de Puerto Rico, siempre y cuando tal servicio hubiese estado cubierto bajo este contrato de haberse prestado en Puerto Rico.  Este beneficio se proveerá a base de reembolso.

  • Hasta trescientos sesenta y cinco (365) días, a razón del per-diem más alto contratado por First Medical Health Plan, Inc., con un hospital general en Puerto Rico, a la fecha de la admisión.
  • Servicios de Sala de Emergencia hasta un máximo de $1,200 (mil doscientos dólares) por ocurrencia (no quirúrgica, quirúrgica o médica) incluyendo todos los servicios (uso de sala, servicios médicos, medicinas, laboratorios, etc.)
  • Los servicios médico-quirúrgicos, consulta, anestesia, pruebas diagnósticas y demás servicios prestados, que estén cubiertos en la cubierta básica a la cual esté acogido el paciente o suscriptor, se reembolsaran a base de las tarifas contratadas por First Medical Health Plan, Inc., para el pago de dichos servicios en Puerto Rico.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

OTROS SERVICIOS
  • Equipo médico duradero – Estos servicios se proveen a través de facilidades participantes únicamente y están sujetos a autorización previa por parte de First Medical Health Plan, Inc. Los servicios proveen para:
  • Compra o alquiler de respirador o ventilador y otros equipos para tratamientos en caso de parálisis respiratoria.
  • Compra o alquiler de sillón de ruedas o cama de posición.
  • Oxígeno y el equipo necesario para administrarlo.
  • Uso de Facilidades de Cuidado de Enfermería Diestro, hasta ciento veinte (120) días por año a base de las tarifas establecidas por First Medical Health Plan, Inc. Aplica un copago de $150 (ciento cincuenta dólares) por admisión.
  • Servicios de cuidado de salud en el hogar, siempre y cuando el servicio sea provisto por una agencia certificada para brindar servicios de salud en el hogar que sea participante de First Medical Health Plan, Inc. Estos servicios estarán cubiertos siempre y cuando los mismos sean brindados dentro del transcurso de catorce (14) días luego de que el paciente haya sido dado de alta de un período de hospitalización no menos de tres (3) días a los mismos sean requeridos en relación a la misma condición por la cual el paciente fue hospitalizado.  Los servicios deberán ser provistos bajo la supervisión de un médico y ser previamente autorizados por escrito por First Medical Health Plan, Inc., podría requerir la revisión de la necesidad médica del caso según lo entienda necesario.  Se incluyen los siguientes servicios:
    • Servicios de Enfermera – Incluye servicios parciales o intermitentes bajo la supervisión de un(a) enfermero(a) graduado(a), hasta dos (2) visitas diarias al hogar.
    • Servicios de Auxiliar en Servicios de Salud en el Hogar – Incluye servicios parciales o intermitentes brindados principalmente para el cuidado de la salud del paciente, hasta dos (2) visitas diarias.

Todos los servicios bajo esta sección tienen copagos y coaseguros según la sección de tarifas contratadas entre el grupo y First Medical Health Plan, Inc.  Excepto aquellas que se identifiquen en la sección de preventivos las cuales no aplican copago ni coaseguro.

SERVICIOS PREVENTIVOS

En esta cubierta se contempla los beneficios mandatorios de las leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010.  Estos beneficios mandatarios incluyen los servicios preventivos según establecidos por el United States Preventive Services Task Force y las vacunas de acuerdo a lo sugerido en las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Diseases Control and Prevention y del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del Departamento de Salud de Puerto Rico.

Los servicios preventivos requeridos por la leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA) están cubiertos al 100%.

  • Un cernimiento de por vida para aneurisma aórtica abdominal (AAA) por ultrasonografía en hombre entre las edades de 65 a 75 años de edad que hayan sido fumadores.

 

  • Cernimiento y consejería conductual en adolescentes por abuso de alcohol y drogas y por alcohol, en adultos de 18 años o mayores que tienen un patrón de riesgo o están en peligro de caer en un patrón de riesgo en el consumo de alcohol, incluyendo intervenciones conductuales.

 

  • Suplemento de aspirina para mujeres de 55 a 79 años de edad cuando el beneficio potencial debido a una reducción de infarto del miocardio sobrepasa el daño potencial debido al incremento de una hemorragia gastrointestinal.

 

  • Suplemento de aspirina para hombre de 45 a 79 años de edad cuando el beneficio potencial debido a una reducción de infarto del miocardio sobrepasa el daño potencial debido ai incremento de una hemorragia gastrointestinal.

 

  • Cernimiento para alta presión en niños de todas las edades y adultos de 18 años en adelante.

 

  • Cernimiento de colesterol o trastorno de los lípidos para hombres entre las edades de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; hombres de 35 años de edad o mayores; mujeres de 45 años de edad o mayores, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; y para niños de todas las edades, mujeres de 45 años de edad o mayores si están en alto riesgo de  enfermedad cardiovascular coronaria así como a mujeres de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria.

 

  • Consejería nutricional intensiva para pacientes adultos con hiperlipidemia y otros factores riesgo conocidos de condiciones crónicas cardiovasculares y relacionados a dietas. Consejería intensiva puede ser llevada a cabo por el médico primario o por referido a otros especialistas como lo es un nutricionista o diestista.

 

  • Prueba de sangre oculta para cernimiento para cáncer colorectal; sigmoidoscopía o colonoscopía en adultos comenzando a la edad de 50 años hasta la edad de 75 años.

 

  • Cernimiento de depresión para adultos y cernimiento de desorden severo de depresión para adolescentes (edades 12 a 18 años), cuando el procedimiento ha sido establecido para garantizar un diagnóstico preciso, o terapia, (cognitiva-conductual o interpersonal) y seguimiento.

 

  • Cernimiento para diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida (ya sea con o sin tratamiento) sobre 135/80mmg.

 

  • Consejería nutricional para adultos en alto riesgo de enfermedades crónicas.

 

  • Pruebas de cernimiento para VIH en adolescentes en alto riesgo y adultos desde 15 a 65 años. Adolescentes más jóvenes y adultos mayores que estén en alto riesgo también deben examinarse, así como todas las mujeres embarazadas en su primer y tercer trimestre.

 

  • Cernimiento de obesidad para adultos y aquellos con una masa corporal de 30kg/m2 o más, deben ser referidos intervenciones de multicomponentes conductuales intensivas.

 

  • Consejería preventiva de infecciones transmitidas sexualmente para adultos en alto riesgo.

 

  • Cernimiento de tabaco para todos los adultos e intervenciones para el cese de su uso en usuarios de tabaco; consejería extendida a mujeres fumadoras embarazadas.

 

  • Medicamentos para el tratamiento dependencia del tabaco y sus derivados si media justificación médica y que cumpla con los protocolos de tratamiento aprobados a dichos efectos hasta un máximo de cuatrocientos ($400) dólares anuales por suscriptor, según la Ley 21 del 29 de febrero de 2008.

 

  • Cernimiento de sífilis para todos los adultos y mujeres embarazadas en alto riesgo.

 

  • Cernimiento rutinario para anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas asintomáticas.

 

  • Cernimiento para bacteriuria asintomática por medio de un cultivo de orina a mujeres embarazadas entre las 12 a 16 semanas de gestación o en la primera visita prenatal, si es más tarde.

 

  • Consejería sobre pruebas genéticas del virus de susceptibilidad al cáncer de seno y ovarios para mujeres en alto riesgo.

 

  • Mamografía de cernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para mujeres sobre 40 años de edad; bianual para mujeres entre 50 y 75 años de edad.

 

  • Consejería sobre quimioterapia preventiva de cáncer de seno para mujeres en alto riesgo.

 

  • Apoyo y consejería en lactancia por un proveedor adiestrado en lactancia durante el embarazo o el periodo post parto; incluyendo el equipo de lactancia.

 

  • Cernimiento de cáncer cervical para mujeres sexualmente activas entre las edades de 21 a 65 años por medio de citología (PaP cada tres años). Prueba de virus de papiloma humano en combinación con citología cada 5 años para mujeres entre las edades de 30 a 65 años.

 

  • Cernimiento para infección de clamidia en todas las mujeres embarazadas de 24 años o menos de edad y en mujeres mayores que estén en alto riesgo, estén o no embarazadas.

 

  • Los métodos anticonceptivos para las mujeres aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), procedimientos de esterilización, anticonceptivas orales, educación y consejería para todas las mujeres con capacidad reproductiva; según se receten.

 

  • Cernimiento y consejería sobre violencia doméstica e interpersonal.

 

  • Suplementos de ácido fólico de 0.4 a 0.8mg diario para todas las mujeres que planifican o capaces de quedar embarazadas.

 

  • Cernimiento para diabetes gestacional en mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación y en la primera visita prenatal para mujeres en alto riesgo.

 

  • Pruebas de cernimiento de gonorrea a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas embarazadas si están en un alto riesgo de infección.

 

  • Cernimiento de Hepatitis B a mujeres embarazadas en su primera visita prenatal.

 

  • Cernimiento del ADN del virus del papiloma humano en mujeres con resultados citológicos normales, a partir de los 30 años cada 3 años.

 

  • Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión y osteoporosis.

 

  • Cernimiento de Osteoporosis en mujeres de 65 años o más y en mujeres jóvenes cuyo riesgo de facturas es igual o menor que aquél de una mujer blanca de 65 años que no tiene factores de riesgo adicionales.

 

  • Prueba de tipo de sangre Rh (D) y anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita de cuidado prenatal y posteriormente para todas las mujeres Rh (D) negativo entre las 24 y 28 semanas de gestación que no han sido desintetizadas, a menos que no se sepa que el padre biológico sea Rh (D) negativo.

 

  • Cuidado preventivo anual para mujeres adultas y con el propósito de recibir los servicios preventivos recomendados que sean apropiados para su desarrollo y para su edad. Esta visita well-woman es anual, aunque Health and Human Services (HHS, por sus siglas en inglés) reconoce que varias visitas puedan ser necesarias para obtener todos los servicios preventivos recomendados, dependiendo del estado de salud de la mujer, sus necesidades de salud y otros factores de riesgo.

 

  • Cernimiento de autismo para niños a los 12 meses y a los 36 meses de edad.

 

  • Cernimiento de comportamiento para niños de todas las edades.

 

  • Cernimiento de displasia cervical para mujeres sexualmente activas.

 

  • Cernimiento de hipotiroidismo congénito en recién nacidos.

 

  • Cernimiento y monitoreo de desarrollo para niños menores de 3 años.

 

  • Cernimiento de desórdenes lípidos en niños de todas las edades.

 

  • Suplementos de flúor para los niños cuyas fuentes de obtención de agua no tiene flúor.

 

  • Cernimiento de audición para recién nacidos y niños.

 

  • Cernimiento de Cáncer, Presión Alta y Colesterol, Diabetes, Osteoporosis y Enfermedades de Transmisión Sexual para todos los suscriptores, según la Ley 218 del 30 de agosto de 2012.

 

  • Historial médico para todos los niños a través de su desarrollo en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años.

 

  • Cernimiento de hematocrito y hemoglobina para niños.

 

  • Suplementos de hierro para niños entre las edades de 6 a 12 meses en riesgo de anemia.

 

  • Cernimiento de obesidad para niños de 6 años o mayores y ofrecimiento de referidos a intervenciones comprensivas e intensivas de conducta para promover la mejoría del estatus de peso.

 

  • Medicamentos preventivos para los ojos de todos los recién nacidos para la prevención de Gonorrea.

 

  • Medición de altura, peso e índice de masa corporal para niños de todas las edades.

 

  • Cernimiento de hemoglobinopatía o enfermedad de células falciformes para recién nacidos.

 

  • Evaluación de riesgo oral para niños jóvenes en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años.

 

  • Cernimiento para el desorden genético fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés).

 

  • Consejería conductual de alta intensidad sobre la prevención de infecciones de transmisión sexual para todos los adolescentes sexualmente activos.

 

  • Prueba para niños de todas las edades en alto riesgo de tuberculosis.

 

  • Cernimiento de visión para todos los niños al menos una vez entre los 3 a 5 años, para detectar la presencia de ambliopía.

 

  • Consejería para niños, adolescentes y jóvenes adultos entre las edades de 10 a 24 años que tengan piel blanca sobre minimizar su exposición a radiación ultravioleta para reducir riesgo de cáncer en la piel.

 

  • Quimioprevención con flúor

 

  • Tuberculina

 

  • Inmunización (Vacunas) de Adultos: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu Shot), Measles, Mumps, Rubella, Meningococcal, Pneumococcal, Tetanus, Diphtheria, Pertussis, Varicella

 

  • Inmunización (Vacunas) de Niños y Adolescentes hasta los 21 años: Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap), Human Papillomavirus (HPV), Varicela, Sarampión, Papera y Rubeola (MMR), Influenza, Neumococo, Meningococco, Hepatitis A, Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide, Meningitis, Rotavirus, Inactivated Poliovirus, Haemophilus Influenza B.
EXCLUSIONES
  • Servicios que se presten mientras la cubierta de la persona no está en vigor.
  • Servicios que se puedan cubrir, se estén cubriendo o pudiesen haber sido cubiertos de no haber mediado una renuncia del suscriptor, bajo las Leyes de Compensación por Accidente del Trabajo o Gastos por accidentes en cualquier tipo de vehículo impulsado por motor cubiertos por ACAA o bajo las disposiciones de la  Ley Núm. 45, aprobada el 18 de abril de 1935, conocida como la Ley del Sistema de Compensaciones por Accidentes del Trabajo.
  • Servicios suministrados y/o cubiertos con arreglo a legislación ESTATAL o FEDERAL (incluyendo servicios rendidos por la Administración de Veteranos y gastos médicos cubiertos en la cantidad que estuviesen cubiertos por el título XVIII de la Ley de Seguro Social) por los cuales la persona cubierta no está legalmente obligada a pagar. Se excluyen los servicios que sean denegados por las agencias gubernamentales concernidas por razón de incumplimiento y/o violación de requisitos y/o disposiciones de las leyes aplicables, aunque dicho incumplimiento o violación no constituya un delito.
  • Servicios que son recibidos gratuitamente.
  • Aparatos ortopédicos, prótesis, reemplazo de marcapasos y cargos por el uso, compra o alquiler de cualquier equipo o instrumento artificial (mecánico o electrónico).
  • Gastos ocasionados por pagos que una persona cubierta por este contrato haga a un proveedor participante sin estar obligada por este contrato a hacerlo.
  • Servicios prestados por familiares cercanos del paciente (padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos, cónyuge, ect.)
  • Servicios de hospitalización (incluyendo servicios ancilares) para realizar procedimientos y/o cirugías que puedan practicarse de forma ambulatoria o que estén excluidos de cubierta.
  • Servicios no requeridos de acuerdo a las normas aceptadas en la práctica médica o servicios que se provean en exceso de los requeridos normalmente para el diagnóstico, prevención o tratamiento de una enfermedad, lesión, disfunción del sistema orgánico o condición de embarazo.
  • Procedimientos, servicios y tratamientos experimentales o investigativos. El hecho de que un tratamiento o procedimiento experimental o investigativo sea el único disponible para una condición no establece base alguna para que el mismo sea cubierto.  Excepto lo dispuesto en el Artículo 9 (g) de la Ley 194 del 25 de agosto de 2000 (La carta de Derechos y Responsabilidad del Paciente).
  • Gastos o servicios por procedimientos médicos nuevos, no considerados experimentales o investigativos, hasta tanto First Medical Health Plan, Inc., determine su inclusión en la cubierta ofrecida bajo este contrato.
  • Servicios dentales y cirugía oral incluyendo tratamiento para la disfunción de la articulación temporomandibular. Servicios para corregir la dimensión vertical u oclusión y osteotomía mandibular y maxilar.  Excisión de quistes maxilares o mandibulares relacionados a dientes.
  • Cirugía maxilofacial, excepto según se dispone en la sección de Servicios Médico-quirúrgicos.
  • Trasplante de órganos.
  • Mamoplastía o reconstrucción plástica del seno, excepto en casos de cáncer luego de una mastectomía.
  • Servicios que se presten fuera del hospital mientras el paciente se encuentre hospitalizado.
  • Servicios relacionados a incapacidad a raíz de haber estado en el servicio militar.
  • Servicios, tratamientos y cirugías para aumentar y/o bajar de peso.
  • Tuboplastías, vasostomías y otras operaciones o tratamientos cuyo propósito sea devolver la habilidad de procrear y tratamiento para la condición de infertilidad, inseminación artificial y fertilización “in vitro”.
  • Servicios para corregir la condición de impotencia.
  • Operaciones cosméticas o de embellecimiento o tratamiento para corregir defectos de apariencia física, Liposucción.
  • Medicina Deportiva, Músico Terapia, Medicina Natural, Homeopática, Acupuntura y/o Acupresión, Hipnotismo, Aromaterapia, Masajes, Psicocirugía y otras formas de medicina alternativa.
  • Tratamientos para la lepra.
  • Servicios y tratamientos para eliminar el hábito de fumar.
  • Aborto provocado no terapéutico.
  • Gastos por servicios de Cuidado de Enfermería Diestro y Cuidado de Salud en el Hogar.
  • Servicios de comodidad personal tales como, teléfono, televisión, Admission Kit y gastos por enfermeras especiales.
  • Ambulancia marítima.
  • Compra o alquiler de equipo médico, su reparación o reemplazo, excepto según se dispone en esta descripción de beneficios. Aparatos y zapatos ortopédicos.  Equipos de comodidad personal tales como humidificadores. Aparatos para mejorar la actividad física.
  • TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation).
  • Servicios que resulten para atender condiciones a raíz de la comisión de un delito o incumplimiento de las leyes de Puerto Rico o de cualquier otro país de parte de la persona cubierta excepto en aquellos casos donde la persona agredida miembro del contrato no es responsable de la comisión del delito.
  • Medicinas a nivel ambulatorio, excepto bajo la cubierta opcional de medicinas.
  • Estudios genéticos y cromosómicos. Maternidad delegada.  Cirugías para cambio de sexo.
  • Pruebas de embarazo, excepto por orden médica.
  • Espejuelos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos.
  • Laboratorio y radiología invasiva que no este expresamente
  • Gastos por servicios cubiertos por pólizas de seguros misceláneos.
  • Tratamiento de hormonas de crecimiento. Vacunas de alergia (desesitización).
  • Terapias nutricionales o de megavitaminas.
  • Asistencia Quirúrgica y Multiphasic Screening Clinics.
  • Microcirugía, Keratotomía radial, LASIK y otras cirugías de corrección visual.
  • Rayos láser, excepto en oftalmología. (Según se describe en cubierta )
  • Rayos gamma.
  • Servicios de hospitalización cuando la persona cubierta, en contra del consejo médico, se niega a recibir o ha descontinuado el tratamiento o servicio ordenado.
  • Quedan excluidos de cubierta los beneficios no expresamente incluidos, excepto según pueda ser requerido por disposición de la ley.

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