Pymes - Cubierta Basica

First Medical Pymes 2 a 50 empleados – Cubierta Básica

CUBIERTA DE HOSPITAL
Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea D de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.

 

  • Habitación semiprivada – 365 días.
  • Hospitalización por condiciones mentales – Cubierto. Incluye hospitalización parcial ver línea L de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Hospitalización por drogadicción y alcoholismo – Cubierto Incluye hospitalización parcial ver línea L de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Habitación de aislamiento – Cubierto
  • Unidad de cuidado intensivo – Cubierto
  • Unidad de cuidado intermedio de infantes y cuidado intensivo pediátrico y neonatal – Cubierto
  • Unidad de coronaria y cuidado coronario intermedio – Cubierto
  • Servicios de hospital para cirugías cerebrovasculares y neurológicas – Cubierto
  • Servicios de hospital para cirugías cardiovasculares – Cubierto
  • Administración de anestesia – Cubierto
  • Sala de operaciones y sala de recuperación – Cubierto
  • Comidas y dietas especiales – Cubierto
  • Hiperalimentación – Cubierto
  • Servicios general de enfermeras – Cubierto
  • Oxígeno, material curaciones, medicamentos y determinación de gases arteriales – Cubierto
  • Laboratorios y Rayos X – Cubierto
  • Terapia respiratoria y física – Cubierto
  • Quimioterapia por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal – Cubierto
  • Radioterapia y cobalto – Cubierto
  • Terapia de radiación – Cubierto
  • Exámenes patológicos – Cubierto
  • Producción electrocardiogramas y electroencefalogramas – Cubierto
  • Servicio de telemetría, electromiogramas, ecocardiograma – Cubierto
  • Esterilización – Cubierto al 100%, según los Servicios Preventivos requeridos por PPACA.
  • Vasectomía – Cubierto
[1]  Los beneficiarios de este plan tienen derecho a una habitación semiprivada durante un periodo de hospitalización.  Si el suscriptor seleccionara una habitación privada, First Medical Health Plan, Inc. sólo pagará la misma de ser médicamente necesaria.  Ninguna persona cubierta bajo este contrato, que se hospitalice en una habitación semiprivada o privada del hospital, está obligada a pagar cantidad alguna a un médico participante por los servicios cubiertos por este contrato que el médico le preste. El pago de honorarios médicos, en estos casos, First Medical Health Plan, Inc. lo efectuará directamente a los médicos participantes a base de las tarifas establecidas para tales propósitos.
SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICO DURANTE PERIODOS DE HOSPITALIZACIÓN
  • Tratamientos, servicios de diagnóstico y consultas – Cubierto
  • Cirugías – Cubierto
  • Servicios de obstetricia – Cubierto
  • Circuncisión – Cubierto
  • Asistencia quirúrgica en el hospital – Cubierto
  • Administración de anestesia – Cubierto
  • Cirugía cardiovascular, cerebrovascular y Neurológica Cubierto
  • Marcapasos y válvulas – Cubierto
  • Prueba de función pulmonar – Cubierto
  • Cirugía Maxilofacial – Cubierto cuando ésta sea necesaria por motivo de un accidente cubierto ocurrido durante la vigencia del contrato y llevada a cabo durante el periodo de cubierta. Requiere autorización previa del plan y no aplica para condiciones cosméticas.
  • Litotricia – Cubierto. Requiere autorización previa del plan.
  • Pruebas cardiovasculares invasivas – Cubierto
  • Cirugía de acné – Cubierto, sólo cuando sea medicamente necesario.
  • Trasplante de piel, hueso y córnea – Cubierto. También, están cubiertos los gastos de obtención y transportación de los materiales.
  • Condición de autismo – Cubierto para el Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012.
  • Cirugía bariátrica por hospitalización – Cubre sólo el bypass gástrico para el tratamiento de obesidad mórbida, hasta una cirugía por vida siempre y cuando el servicio esté disponible en Puerto Rico, sujeto a autorización previa del plan.
  • Cirugía ortognática (osteotomía mandibular y maxilar, Lefort ) – Cubierto. Se excluyen los gastos por implantes relacionados a la cirugía.
  • Servicios relacionados con la enfermedad crónica renal tales como: Diálisis, hemodiálisis, servicios hospitalarios, médico-quirúrgicos y complicaciones asociadas. – Cubierto por el periodo de los primeros noventa (90) días a partir de la primera diálisis o hemodiálisis o la fecha en que el suscriptor es elegible por primera vez al contrato. Esta cláusula aplicará cuando las diálisis o hemodiálisis subsiguientes a la primera estén relacionadas con una misma condición clínica.
SERVICIOS POST HOSPITALARIOS
  • Unidad de Cuidado de Enfermería Diestro (Skilled Nursing Facility) – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea D de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Los servicios post-hospitalarios se ofrecen hasta una máximo de 120 días por suscriptor por año contrato. Estos servicios estarán cubiertos si éstos comienzan dentro de los próximos (14) catorce días de haber sido dado de alta de un hospital debido a una hospitalización de por lo menos tres (3) días y si se prestan por motivo de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue hospitalizado. Requiere autorización previa del plan.
CUIDADO DE SALUD EN EL HOGAR (HOME HEALTH CARE)
Cubierto al 100%. Deben ser solicitados por el médico del suscriptor y debe ser provisto por una organización debidamente certificada para este propósito. Estos servicios estarán cubiertos, si los mismos comienzan dentro de los primeros catorce (14) días de haber sido dado de alta y que se presten por motivos de la misma condición o en relación a la condición por la cual fue hospitalizado. Este programa cubrirá por cuarenta (40) días inicialmente y veinte (20) sujeto a certificación médica.

 

  • Servicios de Enfermería y Auxiliar de Servicios en el Hogar – Cubierto, equipo tecnológico con los servicios de enfermeras, turno diario de 8 horas según la ley 125 del 21 de septiembre de 2007.
  • Visita en el hogar – Una visita por un miembro de la Agencia para el cuidado de la salud en el hogar o cuatro (4) horas de servicio por un auxiliar se considerarán cada uno como una visita en el hogar.
  • Terapia física, respiratoria, ocupacional y del habla bajo servicios post hospitalarios – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea S de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Terapia física, ocupacional y del habla bajo condición de autismo – Cubierto al 100%.
SERVICIOS MÉDICO QUIRÚRGICOS PARA PACIENTES CON CANCER DE SENO
Requiere autorización previa del plan.

 

En cumplimiento con la Ley Núm. 275 del 27 de septiembre de 2012 de Pacientes diagnosticados con Cáncer y Sobrevivientes, First Medical no rechazará o denegará ningún tratamiento que esté pactado y/o dentro de los términos y condiciones del contrato de salud suscrito entre las partes a cualquier paciente diagnosticado con cáncer, cuando medie una recomendación médica a esos fines.

Además, cubre todos los servicios y beneficios preventivos mencionados bajo la ley federal ACA para la detección temprana de cáncer de seno y también estudios y pruebas de monitoreo de cáncer de seno, tales como visitas a especialistas, exámenes clínicos de mamas, mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética y sonomamografías, y tratamientos cómo pero no limitados a, mastectomías, cirugías reconstructivas posterior a la mastectomía para la reconstrucción del seno extraído, la reconstrucción del otro seno para lograr una apariencia simétrica, las prótesis de seno, tratamiento por complicaciones físicas durante todas las etapas de la mastectomía, incluyendo el linfedema (inflamación que a veces ocurre después del tratamiento de cáncer de seno), así como cualquier cirugía reconstructiva post-mastectomía necesaria para la recuperación física y emocional del paciente.

SERVICIOS MÉDICOS AMBULATORIOS
  • Visitas médicas al Médico Personal (Generalista, Internista, Médico de Familia, Pediatra y Ginecólogo/Obstetra) – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea E de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Visitas médicas al Especialista – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea F de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Visitas médicas al Sub-especialista – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea G de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Laboratorios y Rayos X – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea J de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Cirugía en Oficina – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea I de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Centro de Cirugía Ambulatoria – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea H de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Examen físico rutinario – Aplica copago de visita médica. Hasta un (1) examen por suscriptor por año contrato.
  • Exámenes pélvicos y citología vaginal – Cubierto al 100%
  • Visitas al quiropráctico – Aplica copago de especialista, ver línea F de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Terapia física y manipulaciones de quiroprácticos. (Para suscriptores de 19 años de edad o más.) – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea S de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, combinadas con manipulaciones de quiropráctico. Requiere autorización previa del plan.
  • Servicios de rehabilitación – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea S de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, combinadas con manipulaciones de quiropráctico. Requiere autorización previa del plan.
  • Servicios de habilitación – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea S de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta veinte (20) terapias por suscriptor por año contrato, combinadas con manipulaciones de quiropráctico. Requiere autorización previa del plan.
  • Terapia respiratoria – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea S de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta dos (2) sesiones por día y un máximo de veinte (20) por suscriptor por año contrato y sólo aplica a terapias respiratorias provistas en oficinas de médicos. La terapia respiratoria estará cubierta de manera ilimitada en la Sala de Emergencia y en caso de un paciente hospitalizado.
  • Pruebas de alergia – Aplica $10.00 de copago. Hasta cincuenta (50) pruebas por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Condición de autismo – Cubierto al 100% para el Tratamiento de Autismo, incluyendo, pero sin limitación de, pruebas genéticas, neurológicas, terapias del habla, terapias físicas y ocupacionales, inmunológicas, gastroenterología, servicios de nutricionistas y sicólogos, según dispone la Ley 220 del 4 de septiembre del 2012. Le aplica copago o coaseguro indicado excepto lo que se identifica en la sección de Servicios Preventivos requeridos por (PPACA).
  • Biopsia del seno – Aplica $50.00 de copago
  • Vasectomía – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea I de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Inyecciones antitetánicas – Cubierto al 100%
  • Radioterapia; cobalto: quimioterapia por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable y vía intratecal. – Aplica 20% de coaseguro si es ambulatorio. Si es hospitalización es $0 de copago.
  • Inyecciones en las articulaciones – Aplica $10.00 de copago. Dos (2) por día, hasta un máximo de doce (12) por suscriptor por año contrato.
  • Visitas médicas a domicilio – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea E de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Criocirugía del cuello uterino – Cubierto, uno (1) por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Ambulancia aérea en Puerto Rico. – Sólo aplica a servicios en Puerto Rico, incluye Vieques y Culebra. Aplica 20% de coaseguro. Servicio deberá ser provisto por una compañía autorizada por la Comisión de Servicio Público.
  • Ambulancia terrestre en Puerto Rico. – Cubierto por reembolso hasta $80.00 por viaje. Servicio deberá ser provisto por una compañía autorizada por la Comisión de Servicio Público.
  • Estudios desórdenes de sueño (Polisomnografía) – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Uno (1) de cada tipo, por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Yeso blanco aplicado en la oficina de los médicos – Cubierto al 100%
  • Nutricionista – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea F1 de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta 4 visitas por suscriptor por año contrato.
  • Servicios de nutrición por obesidad mórbida, condiciones renales y diabetes – First Medical Health Plan, Inc. pagará por los servicios de nutrición, prestados en Puerto Rico, por nutricionista o enfermedades metabólicas, quienes tienen que estar debidamente certificados por la entidad gubernamental designada para tales propósitos. Las visitas a estos especialistas estarán cubiertas siempre que sean médicamente necesarias y estén asociadas al tratamiento de obesidad mórbida, condiciones renales y diabetes. Las visitas están limitadas a un máximo de cuatro (4) visitas por año contrato, por persona cubierta. First Medical Health Plan, Inc. reembolsará hasta un máximo de veinte dólares ($20.00) por cada visita. Los servicios de nutrición para condiciones renales estarán cubiertos solo durante el periodo de los primeros 90 días a partir de: a) la fecha en que el suscriptor es elegible por primera vez a esta contrato o; b) la fecha en que se hace la primera diálisis o hemodiálisis. Esto aplicará cuando la diálisis o hemodiálisis subsiguientes a la primera estén relacionadas con una misma condición clínica.
  • Equipo Médico Duradero – Aplica 40% coaseguro hasta un máximo de $5,000, luego del beneficio máximo aplica un 60% coaseguro. Serán cubiertos los gastos incurridos por el alquiler o compra de equipo médico a base de las tarifas estipuladas por First Medical Health Plan, Inc. sujeto a que:
  • • – El equipo sea usado primeramente con propósitos médicos.
  • • – El equipo pueda ser utilizado efectivamente en una facilidad no médica (ej. en el hogar).
  • • – El equipo pueda hacer una contribución significativa en el curso del tratamiento de la enfermedad o lesión.
  • • – El costo del equipo sea proporcional a los beneficios terapéuticos que de su uso se deriven.
  • El alquiler o compra del equipo médico durable lo hará First Medical Health Plan, Inc . sujeto a la necesidad médica del paciente.
  • Equipo para medir la azúcar (Glucómetro) – Cubierto, uno cada dos años por persona cubierta, así como tirillas y lancetas (sólo para suscriptores con diabetes).
  • Pruebas y equipos para beneficiarios que requieran el uso de un ventilador para mantenerse con vida. – Aplica 40% de coaseguro. Según enmienda a la Ley Núm. 72-1993 del 4 de mayo de 2015, para los efectos de los servicios establecidos al amparo de la Ley para los beneficiarios que requieran el uso de un ventilador para mantenerse con vida, se entenderá como beneficiario a aquellas personas que utilizan tecnología médica, así como niños con traqueotomía para respirar, y cuyo funcionamiento depende de un equipo médico, entiéndase respirador o de oxígeno suplementario por lo que va a requerir cuidado diario especializado de enfermeras diestras con conocimiento en enfermería para evitar la muerte o un grado mayor de incapacidad; y de aquellos que hayan comenzado tratamiento siendo menores y cumplan veintiún (21) años y que recibieron o reciben servicios de asistencia clínica en el hogar continúen recibiendo dichos servicios después de haber cumplido veintiún (21) años de edad . Requiere autorización previa del plan.
  • Visitas al Podiatra y tratamiento para el cuidado de rutina para los pies – Aplica copago de especialista, ver línea F de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Visitas al Naturópata – Aplica copago de especialista, ver línea F de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Visitas al Optómetras – Aplica $10.00 de copago
  • Visitas al Audiólogos – Aplica copago según especialistas, ver línea F de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Timpanometría y Audiometría – Aplica $10.00 de copago por cada uno. Hasta uno (1) por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Septoplastías, Rinoseptoplastías y Rinoplastías – Aplica coaseguro de Facilidad Ambulatoria, ver línea H de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Sólo cuando sea post trauma o por necesidad médica.
  • Servicios de escalenotomía – Aplica coaseguro de Facilidad Ambulatoria, ver línea H de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Sólo cuando sea post trauma o por necesidad médica.
  • Servicios relacionados con la enfermedad crónica renal tales como: Diálisis, hemodiálisis, servicios hospitalarios, médico-quirúrgicos y complicaciones asociadas. – Cubierto por el periodo de los primeros noventa (90) días a partir de la primera diálisis o hemodiálisis o la fecha en que el suscriptor es elegible por primera vez al contrato. Esta cláusula aplicará cuando las diálisis o hemodiálisis subsiguientes a la primera estén relacionadas con una misma condición clínica.
  • Servicios para el tratamiento contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) – Cubierto. Requiere autorización previa del plan. Sólo en Puerto Rico.
PRUEBAS ESPECIALIZADAS
Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.

 

  • Sonogramas – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Tomografía computadorizada – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta uno (1) por región anatómica, por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Pruebas de medicina nuclear – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta una (1) de cada tipo por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Pet CT y Pet Scan – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta uno (1) por suscriptor por año contrato, requiere autorización previa del plan, excepto condiciones relacionadas a linfoma, incluyendo enfermedad de Hodgkin’s las cuales serán cubiertas hasta dos (2) por suscriptor por año contrato.
  • Imagen por Resonancia magnética (MRI) – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta uno (1) por región anatómica, por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Angiografía por Resonancia Magnética (MRA) – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. hasta uno (1) por región anatómica, por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Endoscopías gastrointestinales – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Electrocardiograma (EKG) – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Electroencefalogramas – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Electromiogramas – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta dos (2) por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Ecocardiogramas – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato, hasta uno (1) por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Densitometría Osea – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.. Requiere autorización previa del plan.
  • Holter – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.. Requiere autorización previa del plan.
  • Estudios y procedimientos neurológicos – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Nerve conduction velocity study – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta dos (2) servicios por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Pruebas y procedimientos cardiovasculares invasivos y no invasivos – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Litotricia – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Cateterismos – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • PTCA – Angioplastía coronaria transluminal percutánea – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato, hasta uno (1) por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT) – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta uno (1) por suscriptor por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Prueba de Esfuerzo (Stress Test) – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Prueba de Esfuerzo (Stress Test) con Septa Mibi, Persatine o Talio – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Mielografía (Mielograma) – Aplica coaseguro según cubierta seleccionada, ver línea K de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Requiere autorización previa del plan.
SERVICIOS DE MATERNIDAD
Servicios prenatales y postnatales

 

Cubierto al 100%. Los cuidados prenatal, parto y cuidado postnatal estarán disponibles para la suscriptora principal, el cónyuge y toda mujer que cualifique como dependiente directo, incluida en el contrato. El cuidado del niño(a) en el hospital estará cubierto durante la estadía de la madre en el hospital. Cualquier otro cuidado médico necesario estará cubierto sólo si el niño(a) es suscrito de acuerdo a las disposiciones de dependientes directos de este Contrato excepto lo dispuesto por el Artículo 3 de la Ley Núm. 248 de 15 de agosto de 1999 dispone que si la madre y el recién nacido son dados de alta en un período de tiempo menor al dispuesto, la cubierta proveerá para una visita de seguimiento dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes. Los servicios incluirán, pero no se limitarán, a la asistencia y cuidado físico para beneficio del menor, educación sobre cuido del menor para ambos padres, asistencia y entrenamiento sobre lactancia, orientación sobre apoyo en el hogar y la realización de cualquier tratamiento y pruebas médicas tanto para el infante como para la madre.

  • Perfil biofísico – Aplica 40% de coaseguro. Hasta un (1) servicio por embarazo, para la persona cubierta con derecho al beneficio de maternidad y para embarazos de alto riesgo no tiene límite. Requiere autorización previa del plan.
  • Esterilización post parto Cubierto al 100%, según los Servicios Preventivos requeridos por (PPACA).
  • Esterilización ambulatoria – Cubierto al 100%, según los Servicios Preventivos requeridos por (PPACA).
  • Sala de partos y recuperación para pacientes recién nacidos 2  – Aplica copago de hospitalización, ver línea D de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Amniocentesis genética – Cubierto al 100%, hasta uno por suscriptor por año contrato.
  • Amniocentesis de maduración fetal – Cubierto al 100%, hasta uno por suscriptor por año contrato.
  • Producción e interpretación de monitoría fetal – Cubierto
[2] Las admisiones de hospital en caso de un parto estarán cubiertas un mínimo de 48 horas en caso de parto natural y 96 horas en caso de un parto por cesárea a menos de que el médico, luego de consultar con la madre, ordene el alta al hospital para la madre y/o recién nacido, Conforme a la Ley 248 del año 1999.
SERVICIOS PEDIÁTRICOS
  • Visitas al pediatra – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea E de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Cuidado de salud para lesiones o enfermedades, lo que incluye el cuidado y tratamiento de defectos y anormalidades congénitas que se hayan diagnosticado por un médico – Cubierto
  • Evaluación Médica Anual – Cubierto. Dicha evaluación incluirá una evaluación física, mental, salud oral, cernimiento de visión y audición realizadas por el pediatra.
  • Vacunas – Las vacunas se cubrirán de acuerdo al itinerario de vacunación recomendado por el Center for Disease Control and Prevention y el Departamento de Salud de Puerto Rico, incluyendo los “Catch ups” (vacunas retrasadas en el calendario del niño) y serán cubiertos al 100%.
  • Vacuna contra el Cáncer Cervical – En varones y féminas de 11 a 26 años. Ley 255 de 15 de septiembre de 2012 y Ley 9 de 20 de enero de 2010, cubierta aplica $0.00 de copago.
  • Vacuna contra el Virus Sincitial Respiratorio (palivizumab) – Cubierto de acuerdo al protocolo (palivizumab) (Synagis) establecido por la Ley 165 de 30 de agosto de 2006 y con 20% de coaseguro.
  • Evaluaciones audiológicas al recién nacido y pruebas de cernimiento auditivo neonatal – Cubierto
  • Circuncisión y dilatación – Cubierto
SERVICIOS PREVENTIVOS
$0.00 de copago

 

Los servicios preventivos requeridos por la leyes federales Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law No. 111-148 (PPACA) y la Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA) están cubiertos al 100%.

  • Los servicios preventivos de cernimiento, de acuerdo a la edad preescolar del niño, requeridos por la Ley 296 del 1 de septiembre de 2000 y en conformidad con la Carta Normativa N-AV-7-8-2001 del 6 de julio de 2001 están cubiertos por este contrato. Estos servicios incluyen el examen físico general, cernimiento de visión y audición, pruebas de laboratorio clínico (incluyendo la prueba de tuberculina), pruebas y evaluaciones psicológicas de cernimiento psico-social, cernimiento de asma y epilepsia, según los estándares vigentes establecidos por el Departamento de Salud, Programa de Medicaid, Programa de Madres, Niños y Adolescentes y la Academia Americana de Pediatría.” – Cubierto
  • Un cernimiento de por vida para aneurisma aórtica abdominal (AAA) por ultrasonografía en hombre entre las edades de 65 a 75 años de edad que hayan sido fumadores. – Cubierto
  • Cernimiento y consejería conductual en adolescentes por abuso de alcohol y drogas y por alcohol, en adultos de 18 años o mayores que tienen un patrón de riesgo o están en peligro de caer en un patrón de riesgo en el consumo de alcohol, incluyendo intervenciones conductuales. – Cubierto
  • Suplemento de aspirina para mujeres de 55 a 79 años de edad cuando el beneficio potencial debido a una reducción de infarto del miocardio sobrepasa el daño potencial debido al incremento de una hemorragia gastrointestinal. – Cubierto
  • Suplemento de aspirina para hombre de 45 a 79 años de edad cuando el beneficio potencial debido a una reducción de infarto del miocardio sobrepasa el daño potencial debido al incremento de una hemorragia gastrointestinal. – Cubierto
  • Cernimiento para alta presión en niños de todas las edades y adultos de 18 años en adelante. – Cubierto
  • Cernimiento de colesterol o trastorno de los lípidos para hombres entre las edades de 20 a 35 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; hombres de 35 años de edad o mayores; mujeres de 45 años de edad o mayores, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria; y para niños de todas las edades, mujeres de 45 años de edad o mayores si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria así como a mujeres de 20 a 45 años, si están en alto riesgo de enfermedad cardiovascular coronaria. – Cubierto
  • Consejería nutricional para adultos con alto riesgo para condiciones crónicas. – Cubierto
  • Prueba de sangre oculta para cernimiento para cáncer colorectal; sigmoidoscopía o colonoscopía en adultos comenzando a la edad de 50 años hasta la edad de 75 años. – Cubierto
  • Cernimiento de depresión para adultos y cernimiento de desorden severo de depresión para adolescentes (edades 12 a 18 años), cuando el procedimiento ha sido establecido para garantizar un diagnóstico preciso, o terapia, (cognitiva-conductual o interpersonal) y seguimiento. – Cubierto
  • Cernimiento para diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos con una presión arterial sostenida (ya sea con o sin tratamiento) sobre 135/80mmg. – Cubierto
  • Pruebas de cernimiento para VIH en adolescentes en alto riesgo y adultos desde 15 a 65 años. Adolescentes más jóvenes y adultos mayores que estén en alto riesgo también deben examinarse. A todas las mujeres embarazadas se cubrirá una primera prueba del VIH durante el primer trimestre de gestación o en la primera visita prenatal y una segunda prueba durante el tercer trimestre de gestación (entre las 28 y las 34 semanas de embarazo). – Cubierto
  • Cernimiento de obesidad para adultos y aquellos con una masa corporal de 30kg/m2 o más, deben ser referidos intervenciones de multicomponentes conductuales intensivas. – Cubierto
  • Consejería preventiva de infecciones transmitidas sexualmente para adultos y adolescentes en alto riesgo. – Cubierto
  • Cernimiento de tabaco para todos los adultos e intervenciones para el cese de su uso en usuarios de tabaco; consejería extendida a mujeres fumadoras embarazadas. – Cubierto
  • Para aquellos que utilizan los productos para cesar el uso de tabaco, este plan cubre el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) por 90 días consecutivos en un intento y hasta dos (2) intentos por año. – Cubierto
  • Cernimiento de sífilis para todos los adultos y mujeres embarazadas en alto riesgo. – Cubierto
  • Cernimiento rutinario para anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas asintomáticas. – Cubierto
  • Cernimiento para bacteriuria asintomática por medio de un cultivo de orina a mujeres embarazadas entre las 12 a 16 semanas de gestación o en la primera visita prenatal, si es más tarde. – Cubierto
  • Se recomienda que los médicos primarios evalúen a mujeres que tienen miembros de la familia con cáncer de seno, ovarios, trompas de Falopio o peritoneal con una de las varias herramientas de detección diseñadas para identificar un historial familiar que pueda estar asociado a un incremento de riesgo para unas mutaciones potencialmente perjudiciales en los genes de susceptibilidad al cáncer de seno (BRCA1 o BRCA2). Las mujeres con resultados positivos deben recibir consejería genética y, si está indicado después de la consejería, la prueba BRCA 3 . – Cubierto
  • Mamografía de cernimiento para cáncer de seno cada uno o dos años para mujeres sobre 40 años de edad; bianual para mujeres entre 50 y 75 años de edad. – Cubierto
  • Consejería sobre quimioterapia preventiva de cáncer de seno para mujeres en alto riesgo. – Cubierto
  • Apoyo y consejería en lactancia por un proveedor adiestrado en lactancia durante el embarazo o el periodo post parto; incluyendo el equipo de lactancia. – Cubierto
  • Cernimiento de cáncer cervical para mujeres sexualmente activas entre las edades de 21 a 65 años por medio de citología (PAP cada tres años). Prueba de virus de papiloma humano en combinación con citología cada 5 años para mujeres entre las edades de 30 a 65 años. – Cubierto
  • Cernimiento para infección de clamidia en todas las mujeres embarazadas de 24 años o menos de edad y en mujeres mayores que estén en alto riesgo, estén o no embarazadas. – Cubierto
  • Los métodos anticonceptivos para las mujeres aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), procedimientos de esterilización, la colocación, remoción o administración de métodos anticonceptivos, educación y consejería para todas las mujeres con capacidad reproductiva; según se receten. – Cubierto
  • Cernimiento y consejería sobre violencia doméstica e interpersonal. – Cubierto
  • Suplementos de ácido fólico de 0.4 a 0.8mg diario para todas las mujeres que planifican o capaces de quedar embarazadas. – Cubierto
  • Cernimiento para diabetes gestacional en mujeres embarazadas entre 24 y 28 semanas de gestación y en la primera visita prenatal para mujeres en alto riesgo. – Cubierto
  • Pruebas de cernimiento de gonorrea a todas las mujeres sexualmente activas, incluyendo aquellas embarazadas si están en un alto riesgo de infección. – Cubierto
  • Cernimiento de Hepatitis B a mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. – Cubierto
  • Cernimiento del ADN del virus del papiloma humano en mujeres con resultados citológicos normales, a partir de los 30 años cada 3 años. – Cubierto
  • Examen médico para adulto: cernimiento sobre la depresión y osteoporosis. – Cubierto
  • Cernimiento de Osteoporosis en mujeres de 65 años o más y en mujeres jóvenes cuyo riesgo de facturas es igual o menor que aquél de una mujer blanca de 65 años que no tiene factores de riesgo adicionales. – Cubierto
  • Prueba de tipo de sangre Rh (D) y anticuerpos para todas las mujeres embarazadas durante su primera visita de cuidado prenatal y posteriormente para todas las mujeres Rh (D) negativo entre las 24 y 28 semanas de gestación que no han sido desintetizadas, a menos que no se sepa que el padre biológico sea Rh (D) negativo. – Cubierto
  • Cuidado preventivo anual para mujeres adultas y con el propósito de recibir los servicios preventivos recomendados que sean apropiados para su desarrollo y para su edad. Esta visita Well-Woman es anual, aunque Health and Human Services (HHS, por sus siglas en inglés) reconoce que varias visitas puedan ser necesarias para obtener todos los servicios preventivos recomendados, dependiendo del estado de salud de la mujer, sus necesidades de salud y otros factores de riesgo. – Cubierto
  • Cernimiento de autismo para niños a los 12 meses a 36 meses de edad. – Cubierto
  • Cernimiento de comportamiento para niños de todas las edades. – Cubierto
  • Cernimiento de displasia cervical para mujeres sexualmente activas. – Cubierto
  • Cernimiento de hipotiroidismo congénito en recién nacidos. – Cubierto
  • Cernimiento y monitoreo de desarrollo para niños menores de 3 años. – Cubierto
  • Cernimiento de desórdenes lípidos en niños de todas las edades. – Cubierto
  • Suplementos de flúor para los niños cuyas fuentes de obtención de agua no tiene flúor. – Cubierto
  • Cernimiento de audición para recién nacidos y niños. – Cubierto
  • Cernimiento de Cáncer, Presión Alta y Colesterol, Diabetes, Osteoporosis y Enfermedades de Transmisión Sexual para todos los suscriptores, según la Ley 218 del 30 de agosto de 2012. – Cubierto
  • Historial médico para todos los niños a través de su desarrollo en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto
  • Cernimiento de hematocrito y hemoglobina para niños. – Cubierto
  • Suplementos de hierro para niños entre las edades de 6 a 12 meses en riesgo de anemia. – Cubierto
  • Cernimiento de plomo para niños en riesgo de estar expuestos. – Cubierto
  • Cernimiento de obesidad para niños de 6 años o mayores y ofrecimiento de referidos a intervenciones comprensivas e intensivas de conducta para promover la mejoría del estatus de peso. – Cubierto
  • Medicamentos preventivos para los ojos de todos los recién nacidos para la prevención de Gonorrea. – Cubierto
  • Medición de altura, peso e índice de masa corporal para niños de todas las edades. – Cubierto
  • Cernimiento de hemoglobinopatía o enfermedad de células falciformes para recién nacidos. – Cubierto
  • Evaluación de riesgo oral para niños jóvenes en las edades de 0 a 11 meses, 1 a 4 años y 5 a 10 años. – Cubierto
  • Cernimiento para el desorden genético fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés). – Cubierto
  • Consejería conductual de alta intensidad sobre la prevención de infecciones de transmisión sexual para todos los adolescentes sexualmente activos. – Cubierto
  • Prueba para niños de todas las edades en alto riesgo de tuberculosis. – Cubierto
  • Cernimiento de visión para todos los niños al menos una vez entre los 3 a 5 años, para detectar la presencia de ambliopía. – Cubierto
  • Consejería para niños, adolescentes y jóvenes adultos entre las edades de 10 a 24 años que tengan piel blanca sobre minimizar su exposición a radiación ultravioleta para reducir riesgo de cáncer en la piel. – Cubierto
  • Quimioprevención con flúor – Cubierto
  • Inmunización (Vacunas) de Adultos: Hepatitis A, Hepatitis B, Herpes Zoster, Human Papillomavirus, Influenza (Flu Shot), Measles, Mumps, Rubella, Meningococcal, Pneumococcal, Tetanus, Diphtheria, Pertussis, Varicella – Cubierto
  • Inmunización (Vacunas) de Niños y Adolescentes hasta los 21 años: Tétano, Difteria y Pertusis (Td/Tdap), Human Papillomavirus (HPV), Varicela, Sarampión, Papera y Rubeola (MMR), Influenza, Neumococo, Meningococco, Hepatitis A, Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide, Meningitis, Rotavirus, Inactivated Poliovirus, Haemophilus Influenza B. – Cubierto
  • Para la prevención de la preeclampsia se recomienda el uso de dosis bajas de aspirina (81mg/d) como tratamiento preventivo, después de 12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo para desarrollar preeclampsia. – Cubierto
  • Para adultos que están sobrepeso u obesos y poseen factores de riesgo adicionales para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares se le ofrecerán intervenciones de consejería conductual intensiva para así promover una dieta saludable y la actividad física para prevenir enfermedades cardiovasculares. – Cubierto
  • Para la prevención de caries dentales en infantes y niños hasta 5 años de edad, se recomienda la aplicación de barniz de fluoruro en los dientes primarios comenzando a la edad de la erupción del diente primario en prácticas de cuidado primario. Se recomienda a los médicos de cuidado primario prescribir suplementos de fluoruro oral comenzando a los 6 meses de edad en niños cuyo suplido de agua es deficiente de fluoruro. – Cubierto
  • Cernimiento para la detección del cáncer del pulmón. Se recomienda un cernimiento anual para la detección del cáncer del pulmón utilizando tomografía computadorizada de baja dosis para adultos entre los 55 a 80 años, con historial de fumar 30 cajetillas por año y que actualmente fuma o que cesó de fumar dentro de los últimos 15 años. El cernimiento debe descontinuarse una vez la persona haya dejado de fumar por más de 15 años o que desarrolla un problema de salud que limita sustancialmente su expectativa de vida o la habilidad o disposición para recibir cirugía curativa del pulmón. – Cubierto
[3] PRUEBA BRCA:  Pruebas estándar para detectar mutaciones comunes en los genes BRCA-1 y BRCA-2 que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama o de ovario.
SERVICIOS DENTALES DE DIAGNÓSTICOS Y PREVENTIVOS
$0.00 de copago

 

  • D0120 Examen oral periódico (dos (2) veces al año) intérvalo de (6) meses. – Cubierto
  • D0140 Examen oral de emergencia (dos (2) veces al año). – Cubierto
  • D0150 Examen oral inicial cada doce (12) meses. – Cubierto
  • D0210 Radiografía de serie completa, una cada tres (3) años por suscriptor. – Cubierto
  • D0220 Radiografía periapical inicial. – Cubierto
  • D0230 Radiografía periapical adicional, hasta cinco (5) por suscriptor por año contrato. – Cubierto
  • D0272 Radiografía de mordida, un set cada doce meses por suscriptor. – Cubierto
  • D0330 Radiografía panorámica (cada tres (3) años). – Cubierto
  • D0460 Prueba de Vitalidad Pulpar. – Cubierto
  • D1110 Profilaxis dental para adultos, una cada seis (6) meses por suscriptor por año contrato. – Cubierto
  • D1120 Profilaxis dental para niños menores de doce (12) años de edad , una cada seis (6) meses por suscriptor por año contrato. – Cubierto
  • D1208 Tratamiento de fluoruro sólo para menores de diecinueve (19) años de edad, uno cada seis (6) meses. – Cubierto
  • D1351 Aplicación de Sellantes de Fisura, limitado hasta los catorce (14) años inclusive, un (1) tratamiento por diente de por vida en premolares y molares permanentes no previamente restaurados. – Cubierto
  • D1510 Mantenedor de espacio unilateral para sustituir dientes deciduos que se pierden prematuramente, uno (1) por cuadrante por suscriptor por vida. – Cubierto
  • D1515 Mantenedor de espacio bilateral, para sustituir dientes deciduos que se pierden prematuramente, uno (1) por arco por suscriptor por vida. – Cubierto
SERVICIOS DE SALUD VISUAL PEDIÁTRICO
  • Examen de refracción – Cubierto, un (1) examen completo de la vista y análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato.
  • Espejuelos para menores de 21 años – Cubierto $0.00 de copago. Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal – Aplica $0.00 de copago para menores de 21 años.
  • Tintes – Aplica $10.00 de copago por cada tinte. Tintes marrón, gris o verde.
  • Pruebas diagnósticas en oftalmología – Cubierto $0.00 de copago.
  • Low Vision: la pérdida significativa de la visión sin diagnóstico de ceguera total. – Cubierto $0.00 de copago. Espejuelos para suscriptores hasta los 21 años, un (1) par por año contrato, dentro de la colección contratada, incluyendo espejuelos de gran potencia para suscriptores con pérdida significativa de la visión, pero que no tienen ceguera total. Además cubre un (1) aparato por año de ayuda visual (lupas prescritas, telescopios de lente sencillo o doble), para suscriptores hasta los 21 años con pérdida significativa de la visión, pero que no tienen ceguera total.
SERVICIOS DE SALUD VISUAL ADULTO
A través de Ivision international

 

  • Examen de refracción – Cubierto, un (1) examen completo de la vista y análisis visual para espejuelos o lentes de contacto por suscriptor por año contrato, no aplica copago.
  • Espejuelos para adultos – Aplica $15.00 de copago. Un par de espejuelos (lentes y monturas) uno (1) por año contrato. Requiere autorización previa del plan.
  • Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal – Aplica $15.00 de copago.
  • Tintes – Aplica $10.00 de copago por cada tinte. Tintes marrón, gris o verde.
  • Pruebas diagnósticas en oftalmología – Aplica 50% de coaseguro.
SERVICIOS DE EMERGENCIA
  • Servicios médicos, uso de las instalaciones, medicamentos y materiales como yeso, bandeja de sutura y laboratorio clínico y Rayos X – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea C de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Cuando el servicio sea ofrecido por una facilidad del sistema Metro Pavía Health System, aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea C1 de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Servicios fuera de Puerto Rico – Cubierto, sólo aplica a casos de emergencia o casos que requieran equipo, tratamiento y facilidades que no estén disponibles en Puerto Rico.
  • Servicios fuera de Puerto Rico, que requieran equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico – Cubierto, requiere autorización previa del plan.

Servicios de sala de emergencia fuera de Puerto Rico

Los gastos por servicios de sala de emergencia y/o hospitalización recibidos por el suscriptor o sus dependientes mientras se encuentren viajando fuera de Puerto Rico serán cubiertos hasta el 100% del cargo usual, acostumbrado y razonable del área geográfica donde se preste el servicio (sujeto al deducible en efectivo, coaseguros y copagos aplicables a esta cubierta), siempre que se cumplan con los siguientes requisitos:

  1. excepto según se provee en el inciso (d) subsiguiente, los servicios deben estar cubiertos en la cubierta básica a la cual está acogido el suscriptor o en la cubierta opcional de Gastos Médicos Mayores.
  2. que el viaje del suscriptor fuera de Puerto Rico no esté programado para prolongarse por más de sesenta (60) días calendario.
  3. que la principal razón de viaje no sea procurar servicios médico-hospitalarios para el diagnóstico y/o tratamiento de una condición de salud existente a la fecha de comienzo del viaje.
  4. en el caso de gastos por servicios de emergencias que se incurran como resultado de un accidente de tránsito mientras el paciente o suscriptor se encuentra viajando fuera de Puerto Rico, en caso de existir un pagador primario, First Medical Health Plan, Inc. asumirá la responsabilidad, según se define en la Cláusula de Coordinación de Beneficios (COB). Esto incluye servicios en sala de emergencia, servicios médico-quirúrgicos, pruebas diagnósticas y servicios de hospitalización.

Los servicios de emergencia fuera de Puerto Rico es un EHB, el cual no puede estar sujeto a límite máximo anual. Por lo tanto, deberá revisar esta situación.

Además, deberá aclarar si al eliminar este límite de cubierta tendrá algún efecto en la tarifa presentada para esta cubierta.

SERVICIOS DROGADICCIÓN Y ALCOHOLISMO
  • Hospitalización – Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea D de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato, según lo dispuesto en la Ley Federal “Paul Wellstone and Pete Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA)” de octubre de 2008.
  • Hospitalización parcial Aplica copago según cubierta seleccionada, ver línea L de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato, según lo dispuesto en la Ley Federal “Paul Wellstone and Pete Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA)” de octubre de 2008.
  • Visitas al Psiquiatra – Aplica copago según especialistas, ver línea F de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato, según lo dispuesto en la Ley Federal “Paul Wellstone and Pete Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA)” de octubre de 2008.
  • Visitas Colaterales – Aplica copago según especialistas, ver línea F de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Según lo dispuesto en la Ley Federal “Paul Wellstone and Pete Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA)” de octubre de 2008 .
  • Terapia de grupo – Aplica copago según especialistas, ver línea F de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Según lo dispuesto en la Ley Federal “Paul Wellstone and Pete Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA)” de octubre de 2008 .
  • Tratamientos residenciales ambulatorios Aplica copago, ver línea L de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Hasta 90 días. Según lo dispuesto en la Ley Federal “Paul Wellstone and Pete Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA)” de octubre de 2008 . Requiere previa autorización del plan.
  • Evaluación psicológica – Cubierto si es ordenada por un psiquiatra. Aplica copago, ver línea F de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Terapia Electroconvulsiva – Cubierto al 100% de acuerdo a necesidad médica y a la recomendación de la American Psychiatric Association.
  • Tratamiento residencial – Aplica copago, ver línea L de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato. Incluye Detox y sólo si el servicio está disponible en Puerto Rico e incluye el tratamiento Detox. Requiere autorización previa del plan.
  • Detox – Cubierto sin límite por razón de dependencia o abuso de sustancias controladas de acuerdo a la Ley 408 de 2000, según enmendada.

Cubierta de Farmacia

DESCRIPCIÓN DE LA CUBIERTA

Cubriremos los medicamentos recetados que el suscriptor reciba mientras esté cubierto por este beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios pueden estar sujetos a límites de despacho y requisitos de autorización previa, si los hubiera. La tarjeta de identificación debe ser presentada en la farmacia participante de la red de First Medical Health Plan, Inc. cada vez que se presenta una receta o una repetición de receta.

Los medicamentos recetados cubiertos son:

  1. Medicamentos genéricos, medicamentos de marca y/o medicamentos agudos y de mantenimiento que al amparo de la ley federal y estatal, deben ser despachados sólo con la receta de un médico.
  2. Fármacos, medicinas o medicamentos incluidos en la lista de medicamentos; incluyendo los cubiertos bajo “Preventive Service under The Patient Protection and Affordable Care Act” los cuales la persona cubierta no pagará copago o coaseguro alguno por dichos medicamentos requeridos por las leyes federales aquí incluidos. Estos medicamentos son:
    1. Ácido fólico en mujeres menores de 56 años de edad
    2. Aspirina en mujeres de edad entre 55 y 79 años y hombres de edad entre 45 y 79 años
    3. Suplementos de fluor oral recetados en niños menores de 6 años
    4. Suplementos de hierro recetados en niños menores de 1 año
    5. Anticonceptivos aprobados por la FDA con receta del médico,
    6. Suplemento de ácido fólico para embarazadas,
    7. Tamoxifen o raloxifene para las mujeres que están en mayor riesgo de cáncer de seno y en bajo riesgo de efectos adversos al medicamento.
  3. Insulina y suministros para la diabetes;
  4. Agujas o jeringuillas hipodérmicas cuando son recetadas por un médico para usar con insulina o medicamentos inyectables auto‐administrados (las agujas y jeringuillas hipodérmicas usadas en conjunto con medicamentos cubiertos pueden estar disponibles para usted a ningún costo);
  5. Vacuna RhoGhan cubierta aplicándole el 20% de coaseguro y requiere autorización previa del plan.
  6. Medicamentos de especialidad y auto‐administrados aprobados por First Medical Health Plan, Inc.;
  7. Fórmulas necesarias para el tratamiento de fenilcetonuria u otras enfermedades hereditarias
  8. Fármacos, medicinas o medicamentos para el cuidado de la salud de la mujer, deben ser despachados sólo con la receta de un médico y dentro de la red de proveedores de First Medical Health Plan, Inc. están cubiertos al 100%.
  9. Aspirina
  10. Buprenorfina para el tratamiento de adicción a opiáceos.

Medicamentos inyectables auto‐administrados y medicamentos de especialidad están limitados a un despacho de 30 días por parte de una farmacia al detal o farmacia especializada.

DEDUCIBLE, COPAGOS Y COASEGUROS APLICABLES

Cubierta sujeta a deducible anual:

DEDUCIBLE ANUAL DE MEDICAMENTOS

  • Individual – Deducible, según cubierta seleccionada, ver línea A de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.
  • Familiar – Deducible, según cubierta seleccionada, ver línea B de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final de este contrato.

COPAGOS Y COASEGUROS

  • Medicamentos Genéricos – Nivel 1 – Ver hoja de la cubierta seleccionada, línea M de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final del contrato.
  • Medicamentos de Marca Preferida – Nivel 2 – Ver hoja de la cubierta seleccionada, línea N de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final del contrato.
  • Medicamentos de Marca No Preferida – Nivel 3 – Ver hoja de la cubierta seleccionada, línea O de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final del contrato.
  • Medicamentos Especializados – Nivel 4 – Ver hoja de la cubierta seleccionada, línea P de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final del contrato.

BENEFICIO INICIAL

  • Beneficio inicial en la cubierta de farmacia por persona cubierta – Ver hoja de la cubierta seleccionada, línea Q de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final del contrato.
  • Luego del beneficio inicial por persona cubierta aplica: – Ver hoja de la cubierta seleccionada, línea Q1 de la tabla de copagos, coaseguros y deducibles al final del contrato.

CANTIDAD DE DESPACHO

  • Días de terapia para medicamentos de mantenimiento – 30
  • Días de terapia para medicamentos agudos – 15
  • Repeticiones para medicamentos de mantenimiento solamente no mayor de 180 días – 5

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1-888-318-0274 | Lunes - Viernes: 8:00am - 5:00pm