Pymes Gold

Copagos Pymes Gold

TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES

Letra de

FIRST MEDICAL PYMES 2019

Identificación

Nombre del Plan

Gold 1

Gold 2

Gold 3

ID del Plan

13590PR0040008

13590PR0040013

13590PR0040016

Deducible Anual (Beneficios Médicos)

A

Individual

$0

$0

$0

B

Familiar

$0

$0

$0

Deducible Anual (Beneficios Medicamentos Recetados)

A

Individual

$0

$0

$50

B

Familiar

$0

$0

$50 por miembro

Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos

Individual

$6,350

$6,350

$6,350

Familiar

$12,700

$12,700

$12,700

Beneficios Esenciales de Salud

Servicios de Emergencia

C

Accidente

$40

$40

$50

C1

Accidente en Facilidades de la Red Metro

Pavía Health System

$0

$0

$10

C2

Enfermedad

$50

$50

$60

C3

Enfermedad en Facilidades de la Red Metro

Pavía Health System

$0

$0

$10

Hospitalización

D

Hospitalización

$150

$150

$150

L

Hospitalización Parcial

$125

$125

$75

L1

Hospitalización en Facilidades de la Red

Metro Pavía Health System

$0

$0

$0

D

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

$150

$150

$150

Asistencia Quirúrgica en Hospital

$0

$0

$0

Servicios Ambulatorios

E

Generalista

$10

$10

$10

F

Especialista

$12

$12

$12

G

Sub Especialista

$15

$15

$15

F

Podiatra

$12

$12

$12

F

Quiropráctico

$12

$12

$12

F

Siquiatra

$12

$12

$12

F

Sicólogo

$12

$12

$12

F

Audiólogo

$12

$12

$12

F2

Optómetra

$10

$10

$10

H

Facilidad Ambulatoria

40%

40%

40%

I

Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos

en Oficina Médica

40%

40%

40%

Procedimientos Endoscópicos

30%

30%

30%

Pruebas de Alergia

$10

$10

$10

Biopsia del Seno

$50

$50

$50

I

Vasectomía

40%

40%

40%

Inyecciones Antitetánicas

Cubierto al 100% de la tarifa

contratada de First Medical Health Plan, Inc.

Cubierto al 100% de la tarifa

contratada de First Medical Health Plan, Inc.

Cubierto al 100% de la tarifa

contratada de First Medical Health Plan, Inc.

Inyecciones en las articulaciones

$10

$10

$10

Pruebas y equipos para suscriptores que requieran el uso de un ventilador para mantenerse con vida

40%

40%

40%

Timpanometría y Audiometría

$10 por cada uno

$10 por cada uno

$10 por cada uno

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero

S

Terapia Física

$7

$7

$10

S1

Terapia Respiratoria en Oficina Médica

$7

$7

$10

S2

Terapia ocupacional

$7

$7

$7

S

Terapia del Habla y Lenguaje

$7

$7

$7

D2

Cuidado de Salud en el Hogar

$0

$0

$10

Equipo Médico Duradero

40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro

40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro

40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro

S

Manipulaciones de Quiropráctico

$7

$7

$10

Salud Mental

D

Hospitalización Regular

$150

$150

$150

L

Hospitalización Parcial

$125

$125

$75

F

Terapia de Grupo

$12

$12

$12

F

Visitas Colaterales

$12

$12

$12

F

Evaluación Neuropsicológica

$12

$12

$12

F

Terapia Neuropsicológica

$12

$12

$12

Letra de

FIRST MEDICAL PYMES 2019

Identificación

Nombre del Plan

Gold 1

Gold 2

Gold 3

Terapia Electroconvulsiva

$0

$0

$0

L

Tratamiento Residencial

$125

$125

$75

D

Detox

$150

$150

$150

R

Diagnóstico y Tratamiento para los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo

Condición de Autismo

$0

$0

$0

Exámenes neurológicos

$0

$0

$0

Inmunología

$0

$0

$0

Pruebas genéticas

$0

$0

$0

Pruebas de laboratorio para autismo

$0

$0

$0

Servicios de Gastroenterología

$0

$0

$0

Servicios de Nutrición

$0

$0

$0

Terapia ocupacional, del habla y lenguaje

$0

$0

$0

Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador

social

$0

$0

$0

Farmacia

M

Nivel 1 (Genérico)

$10

$10

$10

N

Nivel 2 (Medicamentos Preferidos)

20% mínimo $10

30% mínimo $10

30% mínimo $15

O

Nivel 3 (Medicamentos No Preferidos)

30% mínimo $20

30% mínimo $20

40% mínimo $20

P

Nivel 4 (Productos Especializados)

40%

40%

40%

Q

Beneficio máximo

$3,000

$2,000

$1,500

Q1

Luego del beneficio máximo aplica

80%

80%

80%

Vacuna Rhogan

20%

20%

20%

Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)

NO CUBIERTO

NO CUBIERTO

NO CUBIERTO

Servicios de Laboratorios y Rayos X

J

Laboratorio

40%

25%

40%

J1

Laboratorios en Facilidades de la Red Metro

Pavía Health System

10%

10%

10%

J

Rayos X

40%

40%

40%

J1

Rayos X en Facilidades de la Red Metro Pavía

Health System

10%

10%

10%

K

Pruebas Diagnósticas Especializadas y

Procedimientos

40%

40%

40%

K1

Pruebas Diagnósticas Especializadas y Procedimientos en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System

10%

10%

10%

Terapias de Cáncer

Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia

(Hospitalización)

$0

$0

$0

Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia

(Ambulatorio)

20%

20%

20%

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética,

sonomamografías, exámenes pélvicos y citología vaginal (detección, diagnóstico para cáncer cervical)

$0

$0

$0

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

$0

$0

$0

Inmunización (Vacuna) para Virus

Respiratorio Sincitial (Synagis)

20%

20%

20%

Servicios de Maternidad

Servicios prenatales y postnatales

$0

$0

$0

Perfil biofísico

40%

40%

40%

Esterilización post parto

$0

$0

$0

Esterilización ambulatoria

$0

$0

$0

Sala de partos y recuperación para pacientes

recién nacidos

Aplica copago de hospitalización

Aplica copago de hospitalización

Aplica copago de hospitalización

Servicios de Visión Pediátrica

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección

Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual)

$0

$0

$0

Low Vision

$0

$0

$0

Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal

$0

$0

$0

Tintes: marrón, gris o verde

$10.00 por cada tinte

$10.00 por cada tinte

$10.00 por cada tinte

Letra de

FIRST MEDICAL PYMES 2019

Identificación

Nombre del Plan

Gold 1

Gold 2

Gold 3

Pruebas diagnósticas en oftalmología

$0

$0

$0

Servicios de Visión Adulta

Examen de refracción

$0

$0

$0

Espejuelos para adultos

$15

$15

$15

Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal

$15

$15

$15

Tintes: marrón, gris o verde

$10.00 por cada tinte

$10.00 por cada tinte

$10.00 por cada tinte

Pruebas diagnósticas en oftalmología

50%

50%

50%

Otros Servicios Cubiertos

Examen de Refracción (adultos y niños)

$0

$0

$0

Ambulancia Terrestre

Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor.

Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor.

Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor.

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

C

Servicios de emergencias prestados en los Estados Unidos de América o de emergencia médica o casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio

Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio

Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio

Criocirugía del Cuello Uterino

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

D

Procedimiento de Cirugía Bariátrica por

hospitalización

$150

$150

$150

Programas incluidos como parte de sus beneficios

F1

Nutricionista

Cubierto a través de reembolso

hasta $20

Cubierto a través de reembolso

hasta $20

Cubierto a través de reembolso

hasta $20

F

Naturópatas

$10

$10

$12

Cubierta Dental

Diagnóstico y Preventivo

$0

$0

$0

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