Copagos Pymes Gold
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
|
Letra de |
|
FIRST MEDICAL PYMES 2019 |
||
|
Identificación |
Nombre del Plan |
Gold 1 |
Gold 2 |
Gold 3 |
|
|
ID del Plan |
13590PR0040008 |
13590PR0040013 |
13590PR0040016 |
|
Deducible Anual (Beneficios Médicos) |
||||
|
A |
Individual |
$0 |
$0 |
$0 |
|
B |
Familiar |
$0 |
$0 |
$0 |
|
Deducible Anual (Beneficios Medicamentos Recetados) |
||||
|
A |
Individual |
$0 |
$0 |
$50 |
|
B |
Familiar |
$0 |
$0 |
$50 por miembro |
|
Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos |
||||
|
– |
Individual |
$6,350 |
$6,350 |
$6,350 |
|
– |
Familiar |
$12,700 |
$12,700 |
$12,700 |
|
Beneficios Esenciales de Salud |
||||
|
Servicios de Emergencia |
||||
|
C |
Accidente |
$40 |
$40 |
$50 |
|
C1 |
Accidente en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
$0 |
$0 |
$10 |
|
C2 |
Enfermedad |
$50 |
$50 |
$60 |
|
C3 |
Enfermedad en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
$0 |
$0 |
$10 |
|
Hospitalización |
||||
|
D |
Hospitalización |
$150 |
$150 |
$150 |
|
L |
Hospitalización Parcial |
$125 |
$125 |
$75 |
|
L1 |
Hospitalización en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
$0 |
$0 |
$0 |
|
D |
Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility ) |
$150 |
$150 |
$150 |
|
– |
Asistencia Quirúrgica en Hospital |
$0 |
$0 |
$0 |
|
Servicios Ambulatorios |
||||
|
E |
Generalista |
$10 |
$10 |
$10 |
|
F |
Especialista |
$12 |
$12 |
$12 |
|
G |
Sub Especialista |
$15 |
$15 |
$15 |
|
F |
Podiatra |
$12 |
$12 |
$12 |
|
F |
Quiropráctico |
$12 |
$12 |
$12 |
|
F |
Siquiatra |
$12 |
$12 |
$12 |
|
F |
Sicólogo |
$12 |
$12 |
$12 |
|
F |
Audiólogo |
$12 |
$12 |
$12 |
|
F2 |
Optómetra |
$10 |
$10 |
$10 |
|
H |
Facilidad Ambulatoria |
40% |
40% |
40% |
|
I |
Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica |
40% |
40% |
40% |
|
– |
Procedimientos Endoscópicos |
30% |
30% |
30% |
|
– |
Pruebas de Alergia |
$10 |
$10 |
$10 |
|
– |
Biopsia del Seno |
$50 |
$50 |
$50 |
|
I |
Vasectomía |
40% |
40% |
40% |
|
– |
Inyecciones Antitetánicas |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
|
– |
Inyecciones en las articulaciones |
$10 |
$10 |
$10 |
|
– |
Pruebas y equipos para suscriptores que requieran el uso de un ventilador para mantenerse con vida |
40% |
40% |
40% |
|
– |
Timpanometría y Audiometría |
$10 por cada uno |
$10 por cada uno |
$10 por cada uno |
|
Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero |
||||
|
S |
Terapia Física |
$7 |
$7 |
$10 |
|
S1 |
Terapia Respiratoria en Oficina Médica |
$7 |
$7 |
$10 |
|
S2 |
Terapia ocupacional |
$7 |
$7 |
$7 |
|
S |
Terapia del Habla y Lenguaje |
$7 |
$7 |
$7 |
|
D2 |
Cuidado de Salud en el Hogar |
$0 |
$0 |
$10 |
|
– |
Equipo Médico Duradero |
40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro |
40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro |
40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro |
|
S |
Manipulaciones de Quiropráctico |
$7 |
$7 |
$10 |
|
Salud Mental |
||||
|
D |
Hospitalización Regular |
$150 |
$150 |
$150 |
|
L |
Hospitalización Parcial |
$125 |
$125 |
$75 |
|
F |
Terapia de Grupo |
$12 |
$12 |
$12 |
|
F |
Visitas Colaterales |
$12 |
$12 |
$12 |
|
F |
Evaluación Neuropsicológica |
$12 |
$12 |
$12 |
|
F |
Terapia Neuropsicológica |
$12 |
$12 |
$12 |
|
Letra de |
|
FIRST MEDICAL PYMES 2019 |
||
|
Identificación |
Nombre del Plan |
Gold 1 |
Gold 2 |
Gold 3 |
|
– |
Terapia Electroconvulsiva |
$0 |
$0 |
$0 |
|
L |
Tratamiento Residencial |
$125 |
$125 |
$75 |
|
D |
Detox |
$150 |
$150 |
$150 |
|
R |
Diagnóstico y Tratamiento para los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo |
|||
|
– |
Condición de Autismo |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Exámenes neurológicos |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Inmunología |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Pruebas genéticas |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Pruebas de laboratorio para autismo |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Servicios de Gastroenterología |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Servicios de Nutrición |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Terapia ocupacional, del habla y lenguaje |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador social |
$0 |
$0 |
$0 |
|
Farmacia |
||||
|
M |
Nivel 1 (Genérico) |
$10 |
$10 |
$10 |
|
N |
Nivel 2 (Medicamentos Preferidos) |
20% mínimo $10 |
30% mínimo $10 |
30% mínimo $15 |
|
O |
Nivel 3 (Medicamentos No Preferidos) |
30% mínimo $20 |
30% mínimo $20 |
40% mínimo $20 |
|
P |
Nivel 4 (Productos Especializados) |
40% |
40% |
40% |
|
Q |
Beneficio máximo |
$3,000 |
$2,000 |
$1,500 |
|
Q1 |
Luego del beneficio máximo aplica |
80% |
80% |
80% |
|
– |
Vacuna Rhogan |
20% |
20% |
20% |
|
– |
Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) |
NO CUBIERTO |
NO CUBIERTO |
NO CUBIERTO |
|
Servicios de Laboratorios y Rayos X |
||||
|
J |
Laboratorio |
40% |
25% |
40% |
|
J1 |
Laboratorios en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
10% |
10% |
10% |
|
J |
Rayos X |
40% |
40% |
40% |
|
J1 |
Rayos X en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
10% |
10% |
10% |
|
K |
Pruebas Diagnósticas Especializadas y Procedimientos |
40% |
40% |
40% |
|
K1 |
Pruebas Diagnósticas Especializadas y Procedimientos en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System |
10% |
10% |
10% |
|
Terapias de Cáncer |
||||
|
– |
Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Hospitalización) |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Ambulatorio) |
20% |
20% |
20% |
|
Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas |
||||
|
– |
Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética, sonomamografías, exámenes pélvicos y citología vaginal (detección, diagnóstico para cáncer cervical) |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis) |
20% |
20% |
20% |
|
Servicios de Maternidad |
||||
|
– |
Servicios prenatales y postnatales |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Perfil biofísico |
40% |
40% |
40% |
|
– |
Esterilización post parto |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Esterilización ambulatoria |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Sala de partos y recuperación para pacientes recién nacidos |
Aplica copago de hospitalización |
Aplica copago de hospitalización |
Aplica copago de hospitalización |
|
Servicios de Visión Pediátrica |
||||
|
– |
Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual) |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Low Vision |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Tintes: marrón, gris o verde |
$10.00 por cada tinte |
$10.00 por cada tinte |
$10.00 por cada tinte |
|
Letra de |
|
FIRST MEDICAL PYMES 2019 |
||
|
Identificación |
Nombre del Plan |
Gold 1 |
Gold 2 |
Gold 3 |
|
– |
Pruebas diagnósticas en oftalmología |
$0 |
$0 |
$0 |
|
Servicios de Visión Adulta |
||||
|
– |
Examen de refracción |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Espejuelos para adultos |
$15 |
$15 |
$15 |
|
– |
Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal |
$15 |
$15 |
$15 |
|
– |
Tintes: marrón, gris o verde |
$10.00 por cada tinte |
$10.00 por cada tinte |
$10.00 por cada tinte |
|
– |
Pruebas diagnósticas en oftalmología |
50% |
50% |
50% |
|
Otros Servicios Cubiertos |
||||
|
– |
Examen de Refracción (adultos y niños) |
$0 |
$0 |
$0 |
|
– |
Ambulancia Terrestre |
Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor. |
Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor. |
Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor. |
|
– |
Ambulancia Aérea en Puerto Rico |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
|
C |
Servicios de emergencias prestados en los Estados Unidos de América o de emergencia médica o casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico. |
Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio |
Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio |
Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio |
|
– |
Criocirugía del Cuello Uterino |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
|
Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida |
||||
|
D |
Procedimiento de Cirugía Bariátrica por hospitalización |
$150 |
$150 |
$150 |
|
Programas incluidos como parte de sus beneficios |
||||
|
F1 |
Nutricionista |
Cubierto a través de reembolso hasta $20 |
Cubierto a través de reembolso hasta $20 |
Cubierto a través de reembolso hasta $20 |
|
F |
Naturópatas |
$10 |
$10 |
$12 |
|
Cubierta Dental |
||||
|
– |
Diagnóstico y Preventivo |
$0 |
$0 |
$0 |