Pymes Gold
Copagos Pymes Gold
TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES
| Letra de | FIRST MEDICAL PYMES 2019 | |||
| Identificación | Nombre del Plan | Gold 1 | Gold 2 | Gold 3 |
| ID del Plan | 13590PR0040008 | 13590PR0040013 | 13590PR0040016 | |
| Deducible Anual (Beneficios Médicos) | ||||
| A | Individual | $0 | $0 | $0 |
| B | Familiar | $0 | $0 | $0 |
| Deducible Anual (Beneficios Medicamentos Recetados) | ||||
| A | Individual | $0 | $0 | $50 |
| B | Familiar | $0 | $0 | $50 por miembro |
| Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos | ||||
| – | Individual | $6,350 | $6,350 | $6,350 |
| – | Familiar | $12,700 | $12,700 | $12,700 |
| Beneficios Esenciales de Salud | ||||
| Servicios de Emergencia | ||||
| C | Accidente | $40 | $40 | $50 |
| C1 | Accidente en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System | $0 | $0 | $10 |
| C2 | Enfermedad | $50 | $50 | $60 |
| C3 | Enfermedad en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System | $0 | $0 | $10 |
| Hospitalización | ||||
| D | Hospitalización | $150 | $150 | $150 |
| L | Hospitalización Parcial | $125 | $125 | $75 |
| L1 | Hospitalización en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System | $0 | $0 | $0 |
| D | Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility ) | $150 | $150 | $150 |
| – | Asistencia Quirúrgica en Hospital | $0 | $0 | $0 |
| Servicios Ambulatorios | ||||
| E | Generalista | $10 | $10 | $10 |
| F | Especialista | $12 | $12 | $12 |
| G | Sub Especialista | $15 | $15 | $15 |
| F | Podiatra | $12 | $12 | $12 |
| F | Quiropráctico | $12 | $12 | $12 |
| F | Siquiatra | $12 | $12 | $12 |
| F | Sicólogo | $12 | $12 | $12 |
| F | Audiólogo | $12 | $12 | $12 |
| F2 | Optómetra | $10 | $10 | $10 |
| H | Facilidad Ambulatoria | 40% | 40% | 40% |
| I | Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Médica | 40% | 40% | 40% |
| – | Procedimientos Endoscópicos | 30% | 30% | 30% |
| – | Pruebas de Alergia | $10 | $10 | $10 |
| – | Biopsia del Seno | $50 | $50 | $50 |
| I | Vasectomía | 40% | 40% | 40% |
| – | Inyecciones Antitetánicas | Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. | Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. | Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
| – | Inyecciones en las articulaciones | $10 | $10 | $10 |
| – | Pruebas y equipos para suscriptores que requieran el uso de un ventilador para mantenerse con vida | 40% | 40% | 40% |
| – | Timpanometría y Audiometría | $10 por cada uno | $10 por cada uno | $10 por cada uno |
| Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero | ||||
| S | Terapia Física | $7 | $7 | $10 |
| S1 | Terapia Respiratoria en Oficina Médica | $7 | $7 | $10 |
| S2 | Terapia ocupacional | $7 | $7 | $7 |
| S | Terapia del Habla y Lenguaje | $7 | $7 | $7 |
| D2 | Cuidado de Salud en el Hogar | $0 | $0 | $10 |
| – | Equipo Médico Duradero | 40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro | 40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro | 40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro |
| S | Manipulaciones de Quiropráctico | $7 | $7 | $10 |
| Salud Mental | ||||
| D | Hospitalización Regular | $150 | $150 | $150 |
| L | Hospitalización Parcial | $125 | $125 | $75 |
| F | Terapia de Grupo | $12 | $12 | $12 |
| F | Visitas Colaterales | $12 | $12 | $12 |
| F | Evaluación Neuropsicológica | $12 | $12 | $12 |
| F | Terapia Neuropsicológica | $12 | $12 | $12 |
| Letra de | FIRST MEDICAL PYMES 2019 | |||
| Identificación | Nombre del Plan | Gold 1 | Gold 2 | Gold 3 |
| – | Terapia Electroconvulsiva | $0 | $0 | $0 |
| L | Tratamiento Residencial | $125 | $125 | $75 |
| D | Detox | $150 | $150 | $150 |
| R | Diagnóstico y Tratamiento para los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo | |||
| – | Condición de Autismo | $0 | $0 | $0 |
| – | Exámenes neurológicos | $0 | $0 | $0 |
| – | Inmunología | $0 | $0 | $0 |
| – | Pruebas genéticas | $0 | $0 | $0 |
| – | Pruebas de laboratorio para autismo | $0 | $0 | $0 |
| – | Servicios de Gastroenterología | $0 | $0 | $0 |
| – | Servicios de Nutrición | $0 | $0 | $0 |
| – | Terapia ocupacional, del habla y lenguaje | $0 | $0 | $0 |
| – | Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador social | $0 | $0 | $0 |
| Farmacia | ||||
| M | Nivel 1 (Genérico) | $10 | $10 | $10 |
| N | Nivel 2 (Medicamentos Preferidos) | 20% mínimo $10 | 30% mínimo $10 | 30% mínimo $15 |
| O | Nivel 3 (Medicamentos No Preferidos) | 30% mínimo $20 | 30% mínimo $20 | 40% mínimo $20 |
| P | Nivel 4 (Productos Especializados) | 40% | 40% | 40% |
| Q | Beneficio máximo | $3,000 | $2,000 | $1,500 |
| Q1 | Luego del beneficio máximo aplica | 80% | 80% | 80% |
| – | Vacuna Rhogan | 20% | 20% | 20% |
| – | Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) | NO CUBIERTO | NO CUBIERTO | NO CUBIERTO |
| Servicios de Laboratorios y Rayos X | ||||
| J | Laboratorio | 40% | 25% | 40% |
| J1 | Laboratorios en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System | 10% | 10% | 10% |
| J | Rayos X | 40% | 40% | 40% |
| J1 | Rayos X en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System | 10% | 10% | 10% |
| K | Pruebas Diagnósticas Especializadas y Procedimientos | 40% | 40% | 40% |
| K1 | Pruebas Diagnósticas Especializadas y Procedimientos en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System | 10% | 10% | 10% |
| Terapias de Cáncer | ||||
| – | Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Hospitalización) | $0 | $0 | $0 |
| – | Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia (Ambulatorio) | 20% | 20% | 20% |
| Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas | ||||
| – | Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética, sonomamografías, exámenes pélvicos y citología vaginal (detección, diagnóstico para cáncer cervical) | $0 | $0 | $0 |
| – | Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas | $0 | $0 | $0 |
| – | Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial (Synagis) | 20% | 20% | 20% |
| Servicios de Maternidad | ||||
| – | Servicios prenatales y postnatales | $0 | $0 | $0 |
| – | Perfil biofísico | 40% | 40% | 40% |
| – | Esterilización post parto | $0 | $0 | $0 |
| – | Esterilización ambulatoria | $0 | $0 | $0 |
| – | Sala de partos y recuperación para pacientes recién nacidos | Aplica copago de hospitalización | Aplica copago de hospitalización | Aplica copago de hospitalización |
| Servicios de Visión Pediátrica | ||||
| – | Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de Corrección Visual) | $0 | $0 | $0 |
| – | Low Vision | $0 | $0 | $0 |
| – | Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal | $0 | $0 | $0 |
| – | Tintes: marrón, gris o verde | $10.00 por cada tinte | $10.00 por cada tinte | $10.00 por cada tinte |
| Letra de | FIRST MEDICAL PYMES 2019 | |||
| Identificación | Nombre del Plan | Gold 1 | Gold 2 | Gold 3 |
| – | Pruebas diagnósticas en oftalmología | $0 | $0 | $0 |
| Servicios de Visión Adulta | ||||
| – | Examen de refracción | $0 | $0 | $0 |
| – | Espejuelos para adultos | $15 | $15 | $15 |
| – | Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal | $15 | $15 | $15 |
| – | Tintes: marrón, gris o verde | $10.00 por cada tinte | $10.00 por cada tinte | $10.00 por cada tinte |
| – | Pruebas diagnósticas en oftalmología | 50% | 50% | 50% |
| Otros Servicios Cubiertos | ||||
| – | Examen de Refracción (adultos y niños) | $0 | $0 | $0 |
| – | Ambulancia Terrestre | Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor. | Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor. | Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor. |
| – | Ambulancia Aérea en Puerto Rico | Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. | Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. | Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
| C | Servicios de emergencias prestados en los Estados Unidos de América o de emergencia médica o casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico. | Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio | Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio | Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio |
| – | Criocirugía del Cuello Uterino | Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. | Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. | Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical Health Plan, Inc. |
| Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida | ||||
| D | Procedimiento de Cirugía Bariátrica por hospitalización | $150 | $150 | $150 |
| Programas incluidos como parte de sus beneficios | ||||
| F1 | Nutricionista | Cubierto a través de reembolso hasta $20 | Cubierto a través de reembolso hasta $20 | Cubierto a través de reembolso hasta $20 |
| F | Naturópatas | $10 | $10 | $12 |
| Cubierta Dental | ||||
| – | Diagnóstico y Preventivo | $0 | $0 | $0 |