Copagos Pymes Silver

Letra de

Identificación

Nombre del Plan

Silver 1

Silver 2

ID del Plan

13590PR0040022

13590PR0040023

Deducible Anual (Beneficios Médicos)

A

Individual

$0

$0

B

Familiar

$0

$0

Deducible Anual (Beneficios Medicamentos Recetados)

A

Individual

$0

$50

B

Familiar

$0

$50 por miembro

Gasto Máximo del Bolsillo (MOOP) para Beneficios Médicos y Medicamentos

–

Individual

$6,350

$6,350

–

Familiar

$12,700

$12,700

Beneficios Esenciales de Salud

Servicios de Emergencia

C

Accidente

$70

$70

C1

Accidente en Facilidades de la Red Metro

Pavía Health System

$20

$20

C2

Enfermedad

$80

$80

C3

Enfermedad en Facilidades de la Red Metro

Pavía Health System

$20

$20

Hospitalización

D

Hospitalización

$250

$200

L

Hospitalización Parcial

$125

$100

L1

Hospitalización en Facilidades de la Red

Metro Pavía Health System

$0

$0

D

Facilidad de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility )

$250

$200

–

Asistencia Quirúrgica en Hospital

$0

$0

Servicios Ambulatorios

E

Generalista

$10

$10

F

Especialista

$20

$18

G

Sub Especialista

$20

$20

F

Podiatra

$20

$18

F

Quiropráctico

$20

$18

F

Siquiatra

$20

$18

F

Sicólogo

$20

$18

F

Audiólogo

$20

$18

F2

Optómetra

$10

$10

H

Facilidad Ambulatoria

50%

55%

I

Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos

en Oficina Médica

50%

55%

–

Procedimientos Endoscópicos

40%

40%

–

Pruebas de Alergia

$10

$10

–

Biopsia del Seno

$50

$50

I

Vasectomía

50%

50%

–

Inyecciones Antitetánicas

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

–

Inyecciones en las articulaciones

$10

$10

–

Pruebas y equipos para suscriptores que requieran el uso de un ventilador para mantenerse con vida

40%

40%

–

Timpanometría y Audiometría

$10 por cada uno

$10 por cada uno

Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero

S

Terapia Física

$12

$12

S1

Terapia Respiratoria en Oficina Médica

$12

$12

S2

Terapia ocupacional

$10

$12

S

Terapia del Habla y Lenguaje

$7

$7

D2

Cuidado de Salud en el Hogar

$10

$10

–

Equipo Médico Duradero

40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro

40% hasta un máximo de $5,000, luego aplica un 60% coaseguro

S

Manipulaciones de Quiropráctico

$12

$12

Salud Mental

Letra de

Identificación

Nombre del Plan

Silver 1

Silver 2

ID del Plan

13590PR0040022

13590PR0040023

D

Hospitalización Regular

$250

$200

L

Hospitalización Parcial

$125

$100

F

Terapia de Grupo

$20

$18

F

Visitas Colaterales

$20

$18

F

Evaluación Neuropsicológica

$20

$18

F

Terapia Neuropsicológica

$20

$18

–

Terapia Electroconvulsiva

$0

$0

L

Tratamiento Residencial

$125

$100

D

Detox

$250

$200

R

Diagnóstico y Tratamiento para los Desórdenes dentro del Continuo del Autismo

–

Condición de Autismo

$0

$0

–

Exámenes neurológicos

$0

$0

–

Inmunología

$0

$0

–

Pruebas genéticas

$0

$0

–

Pruebas de laboratorio para autismo

$0

$0

–

Servicios de Gastroenterología

$0

$0

–

Servicios de Nutrición

$0

$0

–

Terapia ocupacional, del habla y lenguaje

$0

$0

–

Visitas al psiquiatra, psicólogo o trabajador

social

$0

$0

Farmacia

M

Nivel 1 (Genérico)

$10

$10

N

Nivel 2 (Medicamentos Preferidos)

40% mínimo $20

40% mínimo $20

O

Nivel 3 (Medicamentos No Preferidos)

50% mínimo $30

50% mínimo $30

P

Nivel 4 (Productos Especializados)

40%

40%

Q

Beneficio máximo

$1,500

$1,200

Q1

Luego del beneficio máximo aplica

90%

90%

–

Vacuna Rhogan

20%

20%

–

Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)

NO CUBIERTO

NO CUBIERTO

Servicios de Laboratorios y Rayos X

J

Laboratorio

50%

55%

J1

Laboratorios en Facilidades de la Red Metro

Pavía Health System

10%

10%

J

Rayos X

50%

55%

J1

Rayos X en Facilidades de la Red Metro Pavía

Health System

10%

10%

K

Pruebas Diagnósticas Especializadas y

Procedimientos

50%

55%

K1

Pruebas Diagnósticas Especializadas y Procedimientos en Facilidades de la Red Metro Pavía Health System

10%

10%

Terapias de Cáncer

–

Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia

(Hospitalización)

$0

$0

–

Quimioterapia, Cobalto y Radioterapia

(Ambulatorio)

20%

20%

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas

–

Servicios Preventivos (Incluyendo los de la Mujer tales como: mamografías, mamografías digitales, mamografías de resonancia magnética,

sonomamografías, exámenes pélvicos y citología vaginal (detección, diagnóstico para cáncer cervical)

$0

$0

–

Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas

$0

$0

–

Inmunización (Vacuna) para Virus

Respiratorio Sincitial (Synagis)

20%

20%

Servicios de Maternidad

–

Servicios prenatales y postnatales

$0

$0

Letra de

Identificación

Nombre del Plan

Silver 1

Silver 2

ID del Plan

13590PR0040022

13590PR0040023

–

Perfil biofísico

40%

40%

–

Esterilización post parto

$0

$0

–

Esterilización ambulatoria

$0

$0

–

Sala de partos y recuperación para pacientes

recién nacidos

Aplica copago de hospitalización

Aplica copago de hospitalización

Servicios de Visión Pediátrica

–

Visión Pediátrica (Lentes de Corrección Visual o marcos (frames ) para Lentes de

Corrección Visual)

$0

$0

–

Low Vision

$0

$0

–

Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal

$0

$0

–

Tintes: marrón, gris o verde

$10.00 por cada tinte

$10.00 por cada tinte

–

Pruebas diagnósticas en oftalmología

$0

$0

Servicios de Visión Adulta

–

Examen de refracción

$0

$0

–

Espejuelos para adultos

$15

$15

–

Lentes para visión sencilla, bifocal o trifocal

$15

$15

–

Tintes: marrón, gris o verde

$10.00 por cada tinte

$10.00 por cada tinte

–

Pruebas diagnósticas en oftalmología

50%

50%

Otros Servicios Cubiertos

–

Examen de Refracción (adultos y niños)

$0

$0

–

Ambulancia Terrestre

Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor.

Cubierto a través de reembolso hasta $80.00 por viaje incluyendo traslado entre instituciones, excepto que el servicio sea solicitado a través del Sistema de Emergencias 9-1-1 los cuales serán cubiertos al 100% y pagados directamente al proveedor.

–

Ambulancia Aérea en Puerto Rico

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

C

Servicios de emergencias prestados en los Estados Unidos de América o de emergencia médica o casos donde se requiera equipo, tratamiento y facilidades no disponibles en Puerto Rico.

Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio

Basado en un cargo usual y acostumbrado de la zona geográfica donde se ofrece el servicio

–

Criocirugía del Cuello Uterino

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

Cubierto al 100% de la tarifa contratada de First Medical

Health Plan, Inc.

Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida

D

Procedimiento de Cirugía Bariátrica por

hospitalización

$250

$200

Programas incluidos como parte de sus beneficios

F1

Nutricionista

Cubierto a través de reembolso

hasta $20

Cubierto a través de reembolso

hasta $20

F

Naturópatas

$12

$12

Cubierta Dental

–

Diagnóstico y Preventivo

$0

$0